中风后尿失禁的中医康复规范研究

李瑞雪，张为民，边 静

（长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130033）

尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。国外中风急性期尿失禁发生率高达32%～79%，中风急性期近半数有尿失禁，病后6 个月的发生率占1/5。中风后尿失禁不仅给患者带来痛苦，也是褥疮、泌尿系统感染发生的主要原因，严重影响了患者的康复进程和生活质量。

构建成熟的康复治疗技术方案，在此基础上通过收集资料、查阅、整理尿失禁治疗技术相关文献，与现代化的标准体系相结合，以达到内容全面、流程严谨的中风后尿失禁治疗技术操作规程标准[4]。标准将从以下内容进行规范：准备工作、针刺治疗[3]、推拿治疗、艾灸治疗[2]、康复护理。

1 标准化的准备工作

对相关操作人员从穴位的选取、定位、操作、禁忌症几方面统一规范化的培训，以提高中医康复治疗技术统一的操作、客观评价水平，使中医康复治疗技术的科学性和实用性得到充分的体现和广泛的认同。以下从针刺和推拿治疗两方面具体叙述：

1.1 针刺治疗[5]

1.1.1 取穴 三阴交（双）、中极、关元、维胞（双）、太溪（双）、带脉、水分、阴交。

1.1.2 穴位定位

1.1.2.1 三阴交 1）定位：位于小腿内侧，当足内踝尖上3 寸，胫骨内侧缘后方。2）操作：三阴交用40 mm×0.30 mm 毫针，直刺0.5 ～1 寸；为了使三阴交针感传至下腹区，针尖宜略向上斜刺，在找到明显的针感后，截断向下传导的线路，进行缓慢的手法操作，如无传导，可向左右及深部探测，当在某一动作中出现传导时立刻固定针感，使针感一直保持在传导的水平，直至达到要求为止，留针30 min。3）禁忌症：孕妇禁针。

1.1.2.2 中极 1）定位：位于下腹部，前正中线上，当脐中下4 寸。2）操作：中极用40 mm×0.30 mm毫针，直刺0.5 ～1 寸；平补平泻，以局部出现酸胀感或胀痛感为度，留针30 min。3）禁忌症：孕妇禁针。

1.1.2.3 关元 1）定位：位于下腹部，前正中线上，当脐中下3 寸。2）操作：关元用40 mm×0.30 mm毫针，直刺0.5 ～1 寸，缓慢进针，平补平泻；以局部出现酸胀感或胀痛感为度，留针30 分钟。3）禁忌症：孕妇慎用

1.1.2.4 维胞 1）定位：髂前上棘内1 寸。2）操作：双侧维胞用0.30 mm×75 mm 毫针，与腹股沟平行向下深刺斜刺2 ～3 寸，行提插捻转泻法，针感向下传递至阴部，留针30 min。3）禁忌症：无。

1.1.2.5 太溪 1）定位：在足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处。足少阴经腧穴、原穴。2）操作：双侧太溪直刺0.5 ～1 寸，行平补平泻法，局部有麻木走窜感为度，留针30 min。3）禁忌症：无。1.1.2.6 带脉 1）定位：在侧腹部，章门下1.8 寸，当第11 肋骨游离端下方垂线与脐水平线的交点上。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平补平泻法，以腹部酸胀或胀痛感为得气，留针30 min。3）禁忌症：无。

1.1.2.7 水分 1）定位：在上腹部，前正中线上，当脐中上1 寸。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平补平泻法，以腹部酸胀或胀痛感为得气，留针30 min。3）禁忌症：无。

1.1.2.8 阴交 1）定位：在下腹部，前正中线上，当脐中下1 寸。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平补平泻法，以腹部酸胀或胀痛感为得气，留针30 min。3）禁忌症：孕妇慎用。

1.2 推拿治疗

1.2.1 推拿手法 掌摩法、点按法、拿揉法。

1.2.2 治疗部位 小腹、大腿内侧，以及中极、气海、足五里（双）。

1.2.2.1 中极 1）定位：位于下腹部，前正中线上，当脐中下4 寸。2）禁忌症：孕妇慎用。

1.2.2.2 气海 1）定位：位于下腹部，前正中线上，当脐中下1.5 寸。2）禁忌症：孕妇慎用。

1.2.2.3 足五里 1）定位：位于大腿内侧，当气冲直下3 寸，大腿根部，耻骨结节的下方，长收肌的外缘。2）禁忌症：无。

2 标准化实施的注意事项

2.1 针刺[6]

2.1.1 注意事项 患者在过于饥饿、疲劳、精神过度紧张时，不宜立即进行针刺。对身体瘦弱、气虚血亏的患者，针刺时手法不宜过强，应尽量选用卧位。常有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺。皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿痛的部位不宜针刺。针刺小腹部腧穴时，应掌握针刺方向、角度、深度等，以免误伤膀胱。

2.1.2 针刺异常情况的处理[8]

2.1.2.1 晕针 立即停止针刺，将针全部起出。使患者平卧，注意保暖，轻者仰卧片刻，给饮用温开水或糖水后，即可恢复正常。重者在上述处理基础上，可刺人中、素髎、内关、足三里，灸百会、关元、气海等穴，即可恢复。

2.1.2.2 滞针 若病人精神紧张，局部肌肉过度收缩时，可稍延长留针时间，或于滞针腧穴附近进行循按或叩弹针柄，或在附近再刺一针，以宣散气血，而缓解肌肉的紧张。若行针不当，或单向捻针而致者，可向相反方向将针捻回，并用刮柄、弹柄法，使缠绕的肌纤维回释，即可消除滞针。

2.1.2.3 弯针 出现弯针后，即不得再行提插、捻转等手法。若针柄轻微弯曲，应慢慢将针起出。若弯曲角度过大时，应顺着弯曲方向将针起出。若由病人移动体位所致，应使患者慢慢恢复原来体位，局部肌肉放松后，再将针慢慢起出。切忌强行拔针，避免针体折断，留在体内。

2.1.2.4 断针 嘱患者切勿更动原有体位，以防断针向肌肉深部陷入。若残留部分针身显露于体外时，可用手指或镊子将针取出。若断端与皮肤相平或稍凹陷于体内者，可用左手拇、食指垂直向下挤压针孔两旁，使断针暴露体外，右手持镊子将针取出。若断针完全深入皮下或肌肉深层时，应在X 线下定位，手术取出。

2.1.2.5 血肿 若微量的皮下出血而局部小块青紫是，一般不必处理，可以自行消退。若局部肿胀疼痛较剧，青紫面积大而且影响到活动功能时，可先做冷敷止血后，再做热敷或在局部轻轻揉按，以促使局部瘀血消散吸收。

2.1.2.6 针刺引起创伤性气胸 一旦发生气胸，应立即起针，并让患者采取半卧位休息，要求患者心情平静，切勿恐惧而反转体位。一般漏气量少者，可自然吸收。医者要密切观察，随时对症处理，如给予镇咳、消炎类药物，以防止肺组织因咳嗽扩大创口，加重漏气和感染，对严重病例需及时组织抢救，如胸腔排气，少量慢速输氧等。

刺伤内脏：损伤轻者，卧床休息一段时间后，一般即可自愈。如损伤较重，或继续有出血倾向者，应加用止血药，或局部冷敷止血处理，并加强观察，注意病情及血压变化。若损伤严重，出血较多，出血休克时，则必须迅速进行输血等急救措施。

2.2 推拿治疗注意事项

按摩时除思想应集中外，尤其要心平气和，全身也不要紧张，要求做到身心都放松。掌握常用穴位的取穴方法和操作手法，以求取穴准确，手法正确。用力恰当。因为过小起不到应有的刺激作用，过大易产生疲劳，且易损伤皮肤。推拿手法的次数要由少到多，推拿力量由轻逐渐加重，推拿穴位可逐渐增加。用推拿治疗慢性病，都不是一两天就有效的，常须积以时日，才逐渐显出效果来，所以应有信心、耐心和恒心。

2.3 艾灸治疗注意事项[11]

灸能益阳，也能伤阴，所以对阴虚阳亢及邪热内炽的病人，一般不宜用灸或慎用，如阴虚咯血吐血、肝阳头痛、中风闭证、高热神昏、极度衰竭呈恶病质状态之人，均应慎用灸法。一般空腹、过饱、极度疲劳和对灸法恐惧者，应慎施灸，对于体弱患者，艾柱不宜过大，刺激量不可过强，以防“晕灸”。施灸过量，时间过长，局部出血水疱，只要不擦破，可任其自然吸收，如水疱较大，可用消毒毫针刺破水疱，放出水液，再涂以甲紫。

2.4 康复护理

心理上尊重患者的人格，维护其尊严，多用鼓励性的语言，增强其信心，消除其紧张情绪；生活上给予其细致的关怀，指导患者详细准确记录排尿日记，保持会阴干燥和卫生；由于导尿操作的复杂性，个别患者与家属对此产生抵触心理，做好心理辅导，向其讲解掌握该项技术的优势，介绍成功病例激发自信心。

3 标准化实施的关键技术

3.1 针刺治疗[9]

3.1.1 环境 行针刺操作时，环境必须保持整洁，空气新鲜，光线充足，温度适宜。

3.1.2 针具 针刺前需进行毫针的检查，应注意针身有无弯曲、锈蚀，针身针柄是否衔接牢固，如不牢固不宜应用，注意针尖有无钩曲、过钝或针尖偏歪。3.1.3 体位 舒适自然，便于持久留针，考虑体质与病情，体弱、初诊、紧张者宜取卧位，肢体畸形的患者选体位宜灵活掌握，嘱咐患者在留针过程中不要移动肢体。

3.1.4 消毒 针刺前，医者应先用肥皂水将手洗刷干净，待干后再用75%酒精棉球擦拭后，方可持针操作。穴位周围皮肤用75%酒精棉球常规消毒，擦拭时应从腧穴部位的中心点向外绕圈消毒，待干后可操作。

3.2 推拿治疗[7]

在患者小便后或导尿后进行推拿治疗，患者仰卧位，医生立于患者体侧。先用掌摩法，顺时针摩小腹5 ～8 min，点按中极、气海、足五里，每穴1 min；用轻柔和缓的手法，拿揉患者双侧大腿内侧肌肉5 min，结束治疗。

3.3 艾灸治疗[10]

取气海、关元予艾灸，患者取平卧位，暴露下腹部，将点燃艾条悬于穴位上，距皮肤1.5～3 cm，灸至皮肤稍有红晕，以不引起灼痛为度，有温热感为宜，一般每穴灸10 ～20 min，每日1 次，1 周5 次。

3.4 康复护理

3.4.1 饮水计划 治疗期间每日饮水量应限制在1 500 ～2 000 mL。于6:00 ～20:00 平均分配饮水量，每次饮水量不超过400 mL，入睡前3 h尽量避免饮水。限制每日液体摄入量，避免不规律饮水，使膀胱充盈规律；每日会阴消毒2 次，便后及时清洗；适当进食酸性食物如橙子、蓝莓等含有维生素C 多的食物，保持尿液略呈酸性，预防泌尿系感染。积极进行导尿操作的卫生宣教，取得患者和家属的配合，以达到预期疗效；提高患者对泌尿系统管理重要意义的认识；指导患者注意不同时期膀胱管理的方法；指导患者识别早期的尿路感染和预防；指导患者掌握自我导尿技术与时机；帮助患者树立泌尿系统终身管理的意识。

3.4.2 皮肤护理 尿液有刺激性，加上皮肤间的相互摩擦，部分患者易出现压力性溃疡、骶尾部皮炎、阴部皮炎等并发症，应嘱咐患者家属及时给予更换尿垫，对患者臀部、阴茎、会阴等部位的皮肤进行清洗，嘱咐患者家属注意保持皮肤清洁干燥，同时，护理人员可对皮肤进行压疮评估，对于高危程度皮肤，应遵照医嘱给予相关预防药物。

3.4.3 饮食护理 为保证患者日常营养，促进病情恢复，对患者实施饮食干预也十分重要，护理人员应结合患者的病情给予其相关的饮食建议。

3.5 疗效评价标准

3.5.1 主要症状治疗效果评价标准 1）主要评价指标：膀胱残余尿量、自主排尿量。2）次要评价指标：膀胱安全容量、膀胱安全压力、膀胱最大容量、膀胱最大压力、漏尿情况、患者生活质量、自主排尿恢复受试者例数、建立平衡膀胱受试者例数、发生尿路感染受试者例数、复发率。3）评价工具及方法：生活质量指数（I-QoL）量表、尿失禁生活质量问卷、膀胱过度活动症调查表（OABSS 自测表）、导尿评分表、排尿日记、膀胱扫描检查、尿流动力学检查等。

3.5.2 疾病综合临床疗效评价标准 根据《神经源性膀胱诊断治疗指南》（中华医学会，2010 年）、《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南》（中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会等，2013年）等文献，制定如下综合疗效评价标准：1）临床控制：患者肾功能正常，控尿/排尿功能得到显著改善，建立平衡膀胱（膀胱残余尿量占膀胱容量的10 ～20%，且无症状性泌尿系感染），膀胱残余尿量≤100 mL。2）有效：患者肾功能正常，控尿/排尿功能得到明显改善，未能建立平衡膀胱，但膀胱残余尿量与治疗前比较减少≥30%，或I-QoL 较治疗前提高≥30%。3）无效：患者肾功能异常，控尿/排尿功能未得到明显改善，未能建立平衡膀胱，膀胱残余尿量与治疗前比较减少＜30%，且I-QoL 较治疗前提高＜30%。

4 讨论

中医药是中华民族智慧的结晶，中医理论、中医疗法为全世界人民的健康事业做出了贡献，也是为数不多的几个具有自主知识产权的民族产业之一。通过建立标准化的理论体系，中医诊疗技术传承得到保障，中医的科学性和规范性得到提高，在国际上更容易被接受和认同，从而促进中医药现代化和国际化的发展。建立完善的中风后尿失禁中医康复技术操作规程标准，规范尿失禁治疗技术服务行为，以提高中医康复治疗技术一体化的操作、客观评价水平，使中医康复治疗技术的科学性和实用性得到充分的体现和广泛的认同。以康复医生、康复治疗师、康复护士为主，建立标准化方案培训团队，形成SOP 培训方案，向适合使用该技术方案的单位推广，同时为其团队提供中风后尿失禁治疗方案指导，规范临床实践，可进一步提高尿失禁康复治疗水平。