耐多药肺结核的外科治疗进展

文 /唐际富

耐多药肺结核是指排出的结核菌，对其耐药的药物同时包括耐异烟肼、利福平两种或以上者。肺结核患者出现的原因主要有不依从医师治疗，治疗规范性差、耐药菌株增加。临床发现，长期、联合多药治疗等方式的开展，整体效果不理想，治疗失败率高达40%-70%[1]。耐药菌株的传播，增加了难治性肺结核比例。目前研究表明在内科规则治疗耐多药肺结核失败后，耐多药肺结核治疗中，手术治疗已经成为重要手段之一。

1 耐多药肺结核的流行情况

在2000年度全球新增加的870万新结核病患者中有273000（3.1%）为耐多药肺结核患者，包括中国在内的广大发展中国家是耐多药肺结核的流行地区[2]。我国第四次（2000年）全国结核病流行病学抽样报告[3]，对有活动性肺结核患者估算，我国月451万，菌阳肺结核患者196万，初始耐药率18.6%，获得性耐药率46.5%，初始多耐药率7.6%，获得性多耐药率17.1%。

2 耐多药肺结核的内科治疗情况

在规则抗结核化疗的基础上，复治凃阳患者治愈率为82.3%-88.9%[4],而耐多药肺结核治疗失败率达40%-70%。对耐多药肺结核治疗效果欠理想因素分析，由多种因素导致，具体如下：（1）目前，临床结核病的有效治疗药物仍以异烟肼和利福平为主，无理想替代药物。（2）足够敏感的抗结核药物种类选择性少，二线抗结核药物的毒副作用大，患者耐受性差。（3）与一线抗结核药物敏感肺结核治疗费用对比，耐多药肺结核费用为其100倍。（4）治疗费用过高，患者无力支付，导致治疗中断。（5）内科治疗耐多药肺结核失败的主要原因是结核毁损肺，厚壁空洞，多发空洞等病变中，影响血液循环，导致药物浓度低，疗效差。

3 耐多药肺结核的介入治疗

目前，对于介入治疗是耐多药肺结核常用的方法，包括经气管介入治疗、经皮肺穿注药治疗，即在经气管纤维支气管镜引导细管插入空洞内注入药物治疗，再有就是CT或X线引导下经皮肺穿将药物注入空洞，这都可达到治疗效果但对厚壁空洞、多发空洞、毁损肺效果不佳，且易出现大出血导致病人死亡的危险，目前难广泛使用。

4 耐多药肺结核的外科治疗

国内外多家报道[5]化疗+外科手术是现阶段耐多药肺结核重要的治疗方法，且手术可对不可逆病变切除，能将空洞、肺损内细菌消除，进而保证疗效。此外，在我国，约有2%-5%的肺结核患者，因肺部出现不可逆病变，也需要采取手术治疗。据观察，耐多药肺结核患者在外科治疗中占比较大，由此可见，对于外科手术治疗，在耐多药肺结核治疗中仍占据重要位置。

4.1 手术方式选择

肺结核外科治疗在世界上已有100多年历史，主要分为肺切除、萎缩2种疗法，其中萎缩疗法开展时间较早，包括人工气胸、胸廓成形术等，在肺结核治疗中处于重要位置。近几十年，随着对肺功能的深入开展，人们对萎缩疗法有了更深入的掌握，对其治疗中对肺功能的损害有了更明确的掌握，因此，该方法在临床治疗中开始逐渐减少使用。此外，对于肺结核的治疗，肺结核病灶清除术也是常用的方法之一，其一次性手术治愈率高达90%以上，但对其治疗的报道相对较少。于1931年，解剖性全肺切除术首次开展，经过多年的丰富、总结，解剖性肺切除术现已经包括肺段、肺叶、全肺、复合肥4种切除方式。以病灶部位为依据，可选取不同的切除手段，从而保证病灶的彻底清除，并最大程度保存肺组织正常功能。目前，对于耐多药肺结核的治疗，国内、外学者以肺叶切除、复合肺切除和全肺切除3种外科治疗手段为主[8]。

4.2 手术适应症

目前对于耐多药肺结核手术方面的适应症、禁忌症，尚无硬性明确，一般公认的手术适应症为[6-7]：（1）经规律、足疗程化疗仍排菌者；（2）经常复发、治疗不规律且存在排菌者；（3）排菌停止，但症状加重，应用X线检查，病灶无好转，呈进展趋势；（4）主要病灶（空洞、肺损伤等）在一侧肺叶，同侧（或对侧）存在轻微肺病变；（5）对手术耐受，且心肺功能储备良好。

4.3 手术时机

选取合理的手术治疗时机，可以提高整体疗效，增加痰液转阴率，且术后并发症少。为减少手术治疗期间并发症的发生，手术尽量选择患者排菌量最低时进行。术前，抗结核药物的选择，多以患者的药敏结果、用药史等为依据，一般最少要选择不低于3种的药物（敏感或未曾应用过），用药时间：3-6个月[9-10]，当痰结核菌数下降至最低，病灶局限，此时则为手术最佳时机选择。有学者指出，对患者每周监测，并通过痰涂片荧光染色抗酸杆菌、分枝杆菌计数方法，当监测其结果数值最低时，在其下降后再上升前，也是手术治疗的有效时机。一般情况下，临床常用的抗多药肺结核药物包括：沙星类（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫昔沙星）、烟胺类（丙硫异烟胺、对氨基水杨酸/异烟肼）等。

4.4 术中手术技巧

结核病变的发生，容易造成胸内脏层及壁层胸膜发生粘连，多呈现胼胝样，很难对病肺胸膜内分离，且容易因肺皮损，导致胸腔的污染（结核杆菌、其他细胞等）。相关研究指出，在对胸膜外病肺进行分离时，采取的手术主要包括胸膜肺叶手术、胸膜全肺手术，优势在于操作简单、安全，可减少胸腔污染，出血量少[11]。临床发现，在应用肺上叶切除治疗（或全肺切除）时，因肺尖部空洞病灶、锁骨下血管两者之间紧密相连，为减少误伤，因此，在操作时尽量远离血管，将空洞壁后间断，达到病肺分离。因存在残留的空洞壁组织容易对胸腔造成感染，进而诱发脓胸、支气管胸膜瘘等并发症，因此，需要做好术野清除。肺叶切除术时治疗中，若肺门淋巴结病变出现纤维硬化，致使支气管、肺动脉连接，多采取肺动脉阻断术（一侧）治疗。针对合并肺门淋巴结核，且对肺动（静）造成侵犯，可实施全肺切除，其原因是若强行对其分离，则容易诱发出血，且因间隙小，对肺血管缝扎较为困难，因此，肺门血管多采取心包内处理。一般切除病肺后均采用胸膜、心包脂肪垫或胸壁肌瓣包埋支气管残端。切除病肺后，余肺膨胀欠佳时，还可以用胸壁肌瓣和带蒂大网膜填塞残腔。一般不主张行同期胸廓成形术。

4.5 术后并发症

耐多药肺结核术后并发症比较高，其发生率为13.9%-34.7%。常见的并发症为：脓胸、血胸、肺不张、呼吸衰竭等。少见并发症为纵隔疝、暂时性失明、声音嘶哑、乳糜胸、心肌梗塞和肾功能衰竭等。除了呼吸衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭容易导致生命危险外，大多数并发症都能通过相应处理治愈或减轻症状。

4.6 术后治疗

肺切除术后需要根据术前药敏结果按同一治疗方案继续抗结核治疗。虽然肺部主要病灶被切除，其同侧余肺和对侧肺部可能仍然存在结核病灶。因此，在治疗后抗结核治疗时间方面要足够长，但不同医院标准也不同，一般为6-48个月。多数学者主张18-24个月最为适宜。手术治疗后，若患者痰菌长时间未转阴或者转阴后又复阳，且同侧余肺（或对侧肺）仍存在结核病灶，评估患者心脏功能，若允许则需要进行肺叶切除术治疗，需注意术后继续按原方案抗结核18-24个月。

4.7 效果

对于耐多药肺结核外科治疗，对其疗效的考核，主要由下述指标评估，分别为率指标（并发症发生情况、痰菌转阴情况及死亡情况）、生活质量指标。在耐多药肺结核治疗方面，无论是国内工作者还是国外工作者均给予巨大贡献。

5 结语

现阶段肺结核疫情严重，肺结核外科仍将发挥巨大作用。肺切除术治疗耐多药肺结核痰菌阴转率高，死亡率低，其并发症发生情况，尚可接受。目前认为耐多药肺结核施行肺切除术是安全有效的。