浅析三级公立医院绩效管理中存在的问题及对策

文/梁万妮（无锡市人民医院）

一、三级公立医院绩效管理概述及意义

绩效管理是指各级管理者和员工为了达到组织目标，共同参与的持续沟通过程，目的是为提高效益而发生的一系列行为。

国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号)文件中指出，要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，实施“健康中国”战略，提高医疗服务水平和质量。目前我国三级公立医院的运营要兼具公益性和效益性的双重特性，希望通过绩效考核这一手段，能有效推动三级公立医院在发展方向和管理模式上从发展初期的规模扩张型向成熟稳健的质量效益型转变，行政管理由原先的粗放式管理向全方位精细化绩效管理模式转变。随着绩效管理工作的逐步深入，医务人员的收入分配模式也将更加科学、更加公平。由于医疗行业是一个劳动密集型、知识密集型的行业，医疗行业的从业人员通常都具有较高的受教育水平，并且在今后的工作中每年都需要接受业务培训，不断地积累经验，所以医务人员为提高工作能力、提升为患者服务的水平，所需要投入的时间成本和人力成本都是巨大的。作为三级公立医院通过不断完善绩效考核制度，给予医务人员更加公平合理的待遇，有助于调动医务人员工作的积极性，提高医务人员的工作效率，并且能够为医院的发展留住人才。

二、三级公立医院实施绩效管理过程中存在的问题

一般来说企业是追逐利益的，企业的发展得益于不断积累的经济效益，企业价值最大化、所有者权益最大化、利润最大化等都是企业在运营过程中可能选择的企业目标，但三级公立医院的日常运营既要保证其公益性、社会性，落实好以人民为中心，为人民健康事业谋福祉的“健康中国”宏伟蓝图；又要维护其经营效益，从容应对差额拨款，日常收支做到有结余，保障全院职工的薪资发放和福利待遇。所以说医院的收益与一般企业的收益不同，并不是通过获取剩余价值实现资本得利，而是要一方面通过开源，优化医院的医疗收入结构，提高可支配收入，提高收入的含金量；另一方面做到节流，通过控制医院的成本支出，减少非必要的开支，避免机构冗余和日常浪费，双管齐下保障医院的日常运营。

通过引入绩效管理这一手段，能够在一定程度上帮助医院实现医疗收入结构改善，但笔者认为，三级公立医院在实施绩效管理的过程中还是容易存在以下几点问题。

第一点是绩效管理工作缺乏顶层设计。三级公立医院的主要职能是保障国民健康，为患者提供及时有效的医疗救治，医院的院领导多半都是临床业务出身，相较于绩效管理领域更擅长医疗领域，同时也更容易忽视绩效管理工作，目前部分三级公立医院的绩效管理工作多由总会计师牵头，各个行政职能处室互相配合，院长对绩效管理工作的参与度不够。

第二点是信息化系统建设存在不足。一方面，公立医院的信息化建设滞后，医院存在众多的信息系统，比如HIS系统、财务管理软件、成本管理系统、资产管理系统、绩效管理软件、人力资源系统、科研管理系统、DRG管理系统、后勤管理平台、OA集成平台等，不同的信息系统之间存在壁垒，系统与系统之间孤立存在，跨系统取数较为困难，从而导致开展绩效考核的工作量过大，工作效率偏低；另一方面，有些信息系统开发的时间比较早，在功能上已经无法满足当下的需求，亟待升级。

第三点是绩效考核指标的目标值设置不够科学，绩效管理与临床工作结合不够紧密，行政管理人员与临床医务人员双方沟通不足，缺乏协同性。行政工作与临床医学工作是两项跨学科的工作，行政人员不懂医疗业务，医务人员不懂绩效管理，容易导致在绩效管理实施的过程中缺乏针对性。通常来说，行政管理人员在制定年度绩效考核指标时，一般是在上一年期末或全年平均水平的基础上按一定增长比率加成。指标目标值设置的时候没有充分考虑临床科室的实际情况，被考核科室对自身的指标也不够关心，没有深入参与指标目标值的制定，等下一年度开始绩效考核的时候才发现目标值设置的不够合理，有的过高，有的过低，无法实现绩效激励的目的。

第四点是还存在笼统地将公立医院的绩效考核等同于绩效管理，绩效考核的结果仅仅作为奖金等发放的参考依据，绩效考核指标的计算口径也与成本核算、财务管理等方面的口径不完全统一，指标的实用性不足。事实上，考核是一种手段，是管理的一部分，不应当简单地用绩效考核代替绩效管理，同时也应该发挥绩效考核指标的作用，实现不同板块之间的联动。

三、我院的绩效管理现状

三级公立医院的绩效管理旨在新医改背景下，落实绩效考核工作，《国家三级公立医院绩效考核操作手册》（2019版）对三级公立医院绩效考核所涉及的55个指标进行解读，并将指标划分为四大类，分别是医疗质量指标、运营效率指标、持续发展指标、满意度评价指标。三级公立医院绩效考核的指标应按照不同性质具体划分到不同的行政职能科室。作为财务工作人员，应当更加关注运行效率指标中的收支结构、费用控制、经济管理等指标，具体有门诊收入占医疗收入比例、住院收入占医疗收入比例、医疗服务收入占医疗收入比例、收支结余等。希望通过实施绩效考核为三级公立医院绩效管理提供依据，为公立医院实现兼具公益性和效益性的发展目标增添动力。

我院在实施绩效管理的过程中将绩效考核指标作为绩效管理的一部分，通过具体量化的指标落实绩效管理工作。为做好绩效管理工作，我院还建立了科室成本核算联络员制度，成本与物价管理微信群，同时按月考核部分指标，如医疗服务收入占比、门诊均次费用增幅、住院均次费用增幅、收入成本率等。

医疗服务收入占比是对医院收入结构的分析，通过对该指标的考核，有利于促进医疗收入结构的改变，提高有效收入的占比，降低药占比和耗材占比。我院2021年上半年医疗服务收入占比19.08%，同比增长0.6个百分点，药品耗材占比减少了1.13个百分点。医疗收入结构的优化能够凸显医务工作者的劳动价值，使医院的收入发展进入一种良性循环状态。控制均次费用增幅，实现逐步降低，一方面能够减轻患者的就医成本，缓解看病贵的问题，另一方面逐步下降能稳定医院的收入情况，避免出现流动资金不足、运营困难的情况。我院2021年上半年门诊均次费用同比下降了5.67%，住院均次费用同比下降了6.65%，较目标降幅有较大的下降。通常来说，医院维持日常运营的成本较高，尤其是人力成本、药品成本、卫生材料成本，我院的这三项成本占到总成本的88%，而收入成本率是反映成本情况的指标，按月对该指标考核，有利于督促各科室提高成本节约意识，减少非必要的开支，提高资金的使用效率。

四、完善三级公立医院绩效管理的建议和对策

结合我院的绩效管理现状和三级公立医院绩效管理常见的问题，笔者提出了以下几点建议。首先，需要加强绩效管理的顶层设计。结合国家绩效考核指标要求，从全院发展的角度出发，由院领导牵头、各职能处室参与、全院全体职工积极配合，成立绩效管理工作小组，建立健全绩效管理工作制度，在制定绩效考核指标时，理论结合实际，做到评价指标维度多元、科学有效，从而实现通过绩效考核提升医院医疗服务水平和医院经济效益。其次，应当加快医院的信息化建设。众多孤立的内部操作系统之间要实现互联互通，积极与软件开发商沟通，明确需求，完善操作系统；利用软件提高绩效考核的效率，减少信息系统仅作为数据来源，数据分析工作需要另外通过office等办公软件来进行的情况；成本分析结果的查询权限不局限于院领导、财务人员，应当扩大到科主任，实现随时随地可查询。再次，务必要提高财务工作人员的业务水平，提升团队的人才建设，加强业财融合，财务人员需要了解医疗服务的过程，临床医务工作者也要树立成本节约意识，形成良好的双向互动，让绩效管理工作科学有效地顺利推进。

最后，厘清绩效考核与绩效管理，明确考核是管理的手段，在具体的绩效考核操作过程中，应当尽可能地统一核算口径，明确科室划分，提高绩效考核数据的可用性，绩效考核的结果不仅仅作为奖金发放的依据，也是医院管理层进行决策分析的参考数据。