拉姆齐-亨特综合征病人脊髓电刺激植入术后病毒性脑炎1 例

杨光宇. 刘淼淼. 肖怡庭. 王. 玉. 夏令杰

（河南省人民医院疼痛科，郑州 450003）

拉姆齐-亨特综合征(Ramsay-Hunt Syndrome)又称耳带状疱疹，是由水痘-带状疱疹病毒感染面膝状神经节而引起的耳部剧痛、耳周簇状疱疹及周围性面瘫的三组不同临床症候群的总合[1]。美国Ramsay-hunt Syndrome 发病率为每年5/100, 000，中国尚无大规模流行病数据[2]。其引起的头部剧烈顽固性疼痛往往持续数月至数年，严重影响病人生活质量[3]。合并疱疹病毒性脑炎的病人，病死率高达70%，幸存者存在脑结构破坏、神经系统相关后遗症，仅有10%病人可恢复正常生活能力[4]。脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS) 作为一种安全有效的微创疗法，已被用于治疗多种类型的顽固性慢性疼痛的控制（如带状疱疹后神经痛）[5,6]，是近年来得到广泛认可的微创镇痛方式。我科于2020 年12 月收治1 例Ramsay-Hunt Syndrome 病人，植入SCS 后36 h 病人出现高热寒战，后诊断为疱疹病毒性脑炎，经积极治疗后于2021 年1 月25 日治愈出院，病人预后良好，现报告如下。

1. 一般资料

病例：男，77 岁，2020-11-30 无明显诱因下突发出现左侧牙周阵发性、针扎样、烧灼样疼痛，触摸局部皮肤可诱发疼痛。左耳内出现簇状带状疱疹，流黄色脓液，左耳听力下降，就诊于医院治疗无缓解，2020-12-05 左右出现左侧额纹消失，鼻唇沟变浅，口角歪斜、流涎、闭合不全。为求进一步治疗，以“①带状疱疹神经痛；②拉姆齐-亨特综合征”于2020-12-20 急诊收入我科。病人于2020-12-24 17:00经T1-2椎间隙行“脊髓电刺激植入术”将电极植入C1椎体下缘，2020-12-26 晨病人出现高热39℃并寒战抽搐，意识不清，给予拔除SCS 并转神经内科治疗，经腰椎穿刺，诊断为病毒性脑炎。于2021-01-04再次转入我科控制疼痛，好转后于2021-01-17 转康复科进行康复功能锻炼，于2021-01-25 治愈出院，在院38 天，病人预后良好。

2. 治疗及护理

（1）恢复期Ramsay-hunt Syndrome 并发病毒性脑炎的早期预警：仅有7.1%的亨特综合征病人在恢复期出现新的神经系统症状和体征，或现有症状恶化[7]，轻症病人常以发热、头痛、恶心呕吐等颅内压升高为主，而重症病人往往出现意识障碍，最常见的临床表现包括意识改变 (80.2%)、定向障碍(58.3%)、人格改变(32.4%)、言语障碍 (28.8%) 等[5,8]。该病人头部左耳道及左侧头部持续性疼痛22 天后入住我科，于2020-12-24 17:00 经T1-2椎间隙行“脊髓电刺激植入术”将电极植入C1椎体下缘，数字评分法(numerical rating scale, NRS)评分疼痛由6降为4，2020-12-26 晨9:30 突发体温39℃，寒战抽搐，意识不清，观察瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，呼吸每分钟26 次，考虑无药物过量。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)评分为9 分，言语不畅，查体不配合，并有颈部抵抗，立即为病人吸氧2 L/min，心电监护，心率每分钟122 次，随机血糖5.6 mmol/L，病人无恶心呕吐，伤口敷料干燥无潮湿，遵医嘱给予“地西泮 5 mg”及“地塞米松 5 mg”静脉推注对症处理，拔除SCS，并急请神经内科会诊。当日病人转神经内科继续治疗，后行腰椎穿刺术示：二代测序：水痘-带状疱疹病毒（+），人类疱疹病毒第四型（+），诊断为疱疹病毒性脑炎。脑脊液压力为120 mmH2O（正常80～180 mmH2O），生化检测：葡萄糖2.44 mmol/L (3.88～6.11 mmol/L)。给予“更昔洛韦+膦甲酸钠”抗病毒治疗、“头孢曲松4.0 g，每日1 次” 静脉点滴抗感染治疗，卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、泰勒宁治疗带状疱疹后神经痛，并给予平喘、祛痰、甲钴胺、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平）注射液营养神经药物治疗。经治疗病人情况逐渐好转，意识恢复，言语流畅，为进一步治疗头痛，于2021-01-04 转回疼痛科继续治疗。

（2）疼痛干预：《疼痛评估量表应用的中国专家共识（2020 版）》[9]指出：疼痛评估需使用单维度、多维度疼痛问卷相结合的方式，并对病人的睡眠状况、焦虑抑郁状态进行测评。该病人入院时疼痛部位为头部及左耳部，疼痛性质为烧灼样、针扎样，NRS 评分为6，每日爆发痛7～8 次，即时NRS 评分为10，持续时间约为10～20 分钟，夜间爆发痛次数2～3 次，夜间睡眠2 小时，焦虑自评量表评分为34 分，抑郁自评量表为34 分。出院时疼痛部位为左耳部，疼痛性质为针刺样，NRS 评分为3，每日爆发痛1～2 次，即时NRS 评分为7，持续时间10～20 分钟，其中夜间爆发痛0～1 次，夜间睡眠5 小时，焦虑自评量表评分为34 分，抑郁自评量表为25 分；匹兹堡睡眠质量指数量表评分入院时20 分，睡眠质量差；出院后3 个月评分为14 分，睡眠质量一般。

入院完善相关检查，遵医嘱口服抗神经病理性疼痛药物：加巴喷丁胶囊0.6 g，每日3 次，氨酚羟考酮片（泰勒宁）0.25 片，每8 小时1 次。抗焦虑抑郁药物：阿普唑仑（佳静安定）0.2 mg（半片）每晚睡前，度洛西汀肠溶胶囊60 mg 每晚睡前，芬太尼透皮贴4.125 mg 贴于皮肤。激素类药物：泼尼松片10 mg（2 片），每日早8 点口服。爆发痛时给予0.2 g 盐酸氢吗啡酮注射液+生理盐水8 ml，2～3 ml 静脉推注。用药期间，病人无恶心呕吐、无呼吸抑制，植入SCS 后36 h 出现嗜睡，瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，呼吸每分钟22 次，参考入院无明显变化，体温增高至39℃，无镇痛药物过量。

病人疼痛部位为头颈部，局部麻醉下经皮穿刺T1～2椎间隙，将单侧电极板植入到C1椎体下缘，电极板植入：C1～C3位置，电极触点：1 负2 正，经测试，电刺激覆盖范围> 80%，满意后留置电极，脉宽调节300 ms，频率60 Hz，电流范围2～8 mA。术前告知病人禁食6 h，可少量饮水，通过观看手术动画加强术中配合，备颈托。术后平卧4～6 h，颈托固定48 h，绝对卧床48 h，电刺激固定器固定于病人上臂避免牵拉，防止电极板脱落移位。脊柱不可屈曲，每日尽量保持平卧位增加电流覆盖感，根据病人感受调节电流强度，夜间可根据病人反馈减小或关闭电流，保障病人舒适感和睡眠质量[10～12]。

（3）吞咽功能障碍及面瘫的康复锻炼：面瘫主要累及的表情肌有枕额肌、眼轮匝肌、提上唇肌、颧肌、提口角肌、口轮匝肌和下唇方肌[13]。该例病人出现口角歪斜、流涎且左侧周围面瘫，且出现左侧咀嚼功能障碍，吞咽功能障碍，使用洼田饮水试验评估[14]III 级。与康复师沟通病情，对该病人进行3 个部分的康复锻炼：眉眼锻炼、鼻部锻炼、口腔锻炼，分为两个阶段进行，每日2 次或3 次，每次15 次左右。第一阶段：眉眼训练、鼻部训练。从病毒性脑炎发病直至完全康复所采取的锻炼。①抬眉训练：同时上提健侧、患侧眉目；②闭眼训练：嘱病人同时闭合双眼，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻按摩再闭眼；③耸鼻训练：把鼻子用力向上耸起。第二阶段：病毒性脑炎发病> 7 天，第一阶段锻炼继续维持，增加口腔训练。①口轮匝肌锻炼1（努嘴训练）：在口腔前方放置1 根手指，收缩口唇并向前用力努嘴亲吻手指，以发出声响为锻炼达标；②口轮匝肌锻炼2（示齿训练）：嘱病人噘嘴顺时针、逆时针各画1 圈后，唇部尽力向两侧伸展；③颧肌锻炼：大幅度龇牙，提双侧颧肌；④鼓腮训练：用手捏住患侧口轮匝肌后鼓腮；⑤舌部锻炼：使用吸舌器吸住舌头尖端，向前、左右、旋转动作；⑥唇部闭合训练：使用唇肌闭合器，用力闭合口唇；⑦综合训练：咀嚼口香糖2 分钟。通过康复，改善了病人吞咽障碍与面瘫的情况，出院时洼田饮水试验II 级。

3. 小结

Ramsay-hunt Syndrome 并发病毒性脑炎病人，病死率高、神经功能恢复慢，治疗及护理存在着一定的难度，我科通过对病毒性脑炎的早期预警、疼痛的全面评估及SCS 植入术的围术期护理、吞咽功能障碍及面瘫的康复锻炼等措施[15,16]，取得了良好效果，对临床工作中早发现早治疗起到了重要作用，并对于病人后期生活质量提高起到了显著成效。