阿米卡星致剥脱性皮炎合并过敏性间质性肾炎1例报告

李华彬，鞠永静

（1临沂市药物警戒中心 山东 临沂 276400）（2临沂市中心医院药学部 山东 临沂 276400）

氨基糖苷类抗菌药物是较早用于治疗细菌感染的一类抗菌药物，有氨基糖与氨基环醇结构，性质稳定，水溶性好，抗菌谱广，抗菌能力强，属于浓度依赖型抗菌药物，可通过抑制细菌蛋白质的合成过程，破坏细菌细胞膜的完整性发挥抗菌作用，同时具有较长的“抗菌药物后效应”（PAE）。临床治疗主要用于治疗需氧革兰氏阴性菌如肠杆菌属、克雷伯菌属、变形菌和铜绿假单胞菌以及葡萄球菌（包括耐青霉素与耐甲氧西林菌株）引起的各种中重度呼吸系统感染、尿路感染、肠道感染、皮肤及软组织感染等[1]，是临床应用较为广泛的抗菌药物。氨基糖苷类抗菌药物的常见主要不良反应是耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻断作用，但该类药物导致的剥脱性皮炎严重不良反应少见。本文现对我院发生的1例因阿米卡星导致的剥脱性皮炎合并过敏性间质性肾炎严重不良反应进行报道。

1.病例资料

患者，女，61岁，因腰痛伴双下肢放射痛5个月，伴发热、夜间盗汗，加重半月，2019年7月27日急诊CT示：L5/S1椎间盘突出；L2/3，L3/4，L4/5椎间盘膨出；腰椎骨质疏松并腰椎退行病变；腰3椎体滑脱。以“腰椎感染”收治入院。入院查体：T：36.5℃，P：92次/min, R：20次/min, BP：168/88 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。既往史：平素身体健康，灰指甲数十年，有新诺明过敏史，10年前行子宫全切术，无传染病史，无输血史。入院后血常规示：中性粒细胞百分比：81.5%，血沉78 mm/h, C反应蛋白148.29 mg/L，降钙素原0.116μg/mL，其他检查项目大致正常。入院后患者体温37.8～39.8℃波动。患者腰椎感染明显，给予万古霉素1 g，1次/d和左氧氟沙星氯化钠注射液0.3 g，1次/d，各项炎症指标大致正常后，8月16日手术室行腰椎后路感染病灶清除椎管狭窄后路减压植骨融合内固定术。术后给予酮卡酸氨丁三醇注射液30 mg止痛，骨肽注射液10 mL促进骨愈合，1次/d，头孢曲松钠1 g，1次/d，抗感染效果不理想。8月30加用阿米卡星注射液0.4 g，1次/d，奥硝唑氯化钠注射液0.5 g，1次/d。8月30日晚静脉滴注阿米卡星注射液过程中，患者出现皮疹不良反应症状。查体：T：38.5℃，心律齐，无明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，背部皮疹，立即停用阿米卡星，并给予葡萄糖酸钙注射液20 mL，甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，地氯雷他定分散片5 mg抗过敏。9月1～2日患者皮疹不良反应症状加重，全身弥漫性潮红、肿胀，伴瘙痒，诊断剥脱性皮炎。9月3日WBC 12.44×109/L，嗜酸性粒细胞计数4.25×109/L，嗜酸性粒细胞百分比34.2%，肌酐正常。9月8日嗜酸性粒细胞计数6.28×109/L，嗜酸性粒细胞百分比40.1%，肌酐137μmol/L。9月10日下午15:30，患者突然畏寒、寒颤，伴咳嗽，稍喘憋，未诉头晕，心慌，无恶心呕吐，给予更昔洛韦注射液0.25 g，1次/d。9月11日WBC 19.27×109/L，嗜酸性粒细胞计数11.26×109/L，嗜酸性粒细胞百分比58.4%，肌酐267μmol/L，曲霉半乳甘露聚糖肽GM 0.51μg/L，给予碳酸氢钠溶液20 mL漱口，3次/d，伏立康唑粉针0.2 g，1次/d，同时应用人血白蛋白注射液50 mL，1次/d，人免疫球蛋白注射液50 mL，1次/d，甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg，1次/d。9月12日患者颜面部浮肿、潮红，全身皮肤可见片状红色斑疹，压制褪色，全身皮肤片状脱屑，口腔内可见数个疱疹，双侧面颊部黏膜可见片状白斑。9月13日WBC 8.16×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.08×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.9%，体温恢复正常，但肌酐水平继续升高338μmol/L。9月15日曲霉半乳甘露聚糖肽GM＜0.5μg/L，停用伏立康唑、人血白蛋白和人免疫球蛋白注射液，患者未再出现发热，剥脱性皮炎不良反应症状逐渐好转，甲泼尼龙琥珀酸钠减至80 mg，9月16日减至60 mg，9月17日减至40 mg。9月18日尿常规示尿蛋白（+），肌酐值恢复正常，9月21日尿蛋白（±），9月23日各项监测指标大致正常，患者出院。

2.讨论

剥脱性皮炎又称红皮病[2]，初期症状表现为细小密集的红斑、荨麻疹或斑丘疹，一般皮损面积超过体表面积90%以上，全身呈弥漫性潮红、肿胀，进一步可进展为渗出、糜烂，伴瘙痒，可同时伴有发热、寒战、水肿、淋巴结肿大、白细胞增多等全身症状[3]。一般2周后红肿可逐渐消退，全身出现大片状脱屑[4]，一般由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接毒性作用引起，属重型药疹，常见的可导致剥脱性皮炎的药物有巴比妥类、磺胺类、苯妥英钠、对氨基水杨酸钠、青霉素、链霉素等。

HD-WIG是用于治疗重症皮肤病的一种新方案，在治疗自身免疫性水疱性疾病、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、中毒性表皮坏死松解症、特应性皮炎、慢性免疫性荨麻疹等重症或顽固性皮肤病的疗效已经得到部分肯定。早期足量激素治疗很重要，及时联用免疫球蛋白注射液也很关键，同时需加强皮肤与黏膜的护理，防治并发症[5]。对使用抗菌药物种类较多，尤其是有抗菌药物过敏史的患者，更换抗菌药物后，医护人员应特别加强对患者用药后的体征监护。

本例患者成功救治，得益于采取以下积极救治措施：（1）高度重视不良反应的发生和处理。护理人员及时发现不良反应，临床医师迅速给予抗过敏药物。（2）不间断监测患者血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、真菌感染和免疫学等监测指标。以上监测指标可充分反映患者机体状态的变化，为各种药物使用是否高效提供判断依据和数据支持。（3）认真评估不良反应转归情况，科学评价药物疗效，及时调整抗过敏药物剂量增减，最大程度减少因激素使用给患者带来的不良影响。

临床用药过程中，发现患者有皮疹、红肿、脱屑等不良反应症状时，应立即停用可疑致敏药物，根据病情迅速给予合适剂量的糖皮质激素。此外，皮损严重时应注意结合抗感染治疗，加强对重要脏器的功能检查和保护，给予恰当的皮肤护理，防止继发感染，最大程度确保患者安全。必要时还可给予输注血浆蛋白等支持治疗，以减少药物变态反应对机体组织的损伤[6]。尽早给予有效剂量的糖皮质激素抗炎抗过敏，同时联合人血白蛋白注射液和人免疫球蛋白注射液，不失为快速改善剥脱性皮炎药疹症状，治愈过敏性间质性肾炎的一种快速高效的救治手段。

临床医师在应用抗菌药物时，可采取以下措施预防不良反应的发生。首先，贯彻落实个体化用药策略，进行血药浓度监测，避免不合理的药物联用。用药前仔细评估患者病情，确定用药频率、用药时间、用药方法和用药剂量，确保用药安全[7]。对危重症患者、老年人、儿童和肝肾功能不全的患者，严格执行血药浓度监测，真正做到个体化给药。其次，制定科学合理的抗菌药物用药方案。抗菌药物联合用药治疗起效快，但不合理应用将会引发诸多不良反应。因此，抗菌药物联用应做到该用则用。最后，建立健全院级抗菌药物临床应用管理制度，重点点评门诊病历和住院患者病历点评制度。临床医师用药时，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物，给药前根据患者血常规、降钙素原、C反应蛋白等炎症指标，结合感染部位及常见致病菌等信息，选择合理、高效的抗菌药物，确保患者用药安全、高效[8]。