改良股静脉置入PICC术在神经内科痉挛性瘫痪患者的应用研究

文/李彩珍

经外周置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter,PICC）是一种新型护理技术，主要适用于中长期静脉输液者。近年来经外周置入中心静脉导管术( PICC)因其操作方便、不受年龄和疾病种类的限制得以广泛使用。目前主要采用尖端定位深静脉（上腔静脉或锁骨下静脉）导管植入方法[1]。神经内科痉挛性瘫痪的患者由于上肢肌张力高、关节萎缩变形，导致上肢PICC置管困难。而改良股静脉PICC穿刺术是经大腿中段股静脉置入PICC，穿刺点周围无重大神经，操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺成功率高。本研究拟通过在神经内科痉挛性瘫痪患者中对改良股静脉置入PICC、上肢PICC置管，经腹股沟股静脉PICC置管三种置管方式的临床应用研究，观察及比较3种方式的置管效果及置管后并发症，探讨不同置管方式的优劣性，为此类患者优选血管通路提供依据。

1 概述

1.1 适应证

目前，临床上首选经肘部血管穿刺，送PICC管至上腔静脉内，但对于不能经该途径置入者（上腔静脉狭窄、肘部血管穿刺部位皮肤过敏或异常等），可经股静脉穿刺将PICC管送至下腔静脉[2]。

1.2 应用现状

1.2.1 国外应用现状

静脉治疗始于17世纪历经500年的波折，在20世纪逐渐形成一套完整的体系，在静脉治疗理论、技术、工具、设备等方面取得长足进步，静脉输液的安全性、科学性和有效性得到极大的提升。静脉输液穿刺工具自静脉输液技术在我国开展以来，长期使用头皮钢针外周浅静脉输液，20世纪80年代，静脉留置针进入中国，当时只限于手术室、ICU及急诊科使用，90年代后静脉留置针逐渐在临床广泛应用。1999年PICC从美国引入中国。目前在临床应用的静脉输液穿刺工具主要包括头皮针、套管针、中等长度导管、PICC、隧道式导管、植入式静脉输液港、经颈静脉穿刺的导管等，材料有硅胶、PU及生物凝胶等。

PICC置管作为一项新技术，随着临床的广泛使用也逐渐受到医护工作者的关注。传统的PICC置管首选上腔静脉系统，但部分患者，因疾病，不能运用该系统，可运用下腔静脉系统，神经内科痉挛性瘫痪患者病程长，全身血液循环差，肢体活动障碍，上肢关节僵硬，肌肉萎缩，肌张力高，出汗，基础体温过高，而且极易发生感染，容易发生穿刺导管漂移或脱出、穿刺部位渗血血肿、机械性静脉炎或血液回流障碍引起肢体水肿等并发症。导致上肢置管困难，置管后容易脱管，维护难度大， 出现各种并发症率为42.5%，导管相关感染率高达11.2%,使得PICC并发症发生率增加，导致导管留置时间短，非计划性拔管等，不仅增加了患者的疼痛，还增加了住院费用，给医护工作者带来新的挑战。下腔静脉系统的常见的输液途径主要包括下肢外周静脉留置针、经腹股沟股静脉穿刺置管，但均不能满足中长期输液治疗，同时还存在较高的并发症风险。目前，有部分成人的上腔静脉受压，经腹股沟处股静脉、大隐静脉行PICC置管，前者容易脱管，穿刺口靠近会阴部，容易潮湿污染，脱管，维护难度大，改良股静脉穿刺是经大腿中段股静脉置入PICC，穿刺点在大腿躯干皮肤平整区域股静脉，直观下置管，操作较简单、安全，护士可单独操作，且具有较高的穿刺成功率。置管后尖端定位于下腔静脉，血流量大，可迅速降低液体渗透压、药物浓度，长期输入高渗性、刺激性药物，保护外周血管不受损害，留置时间长达一年，尤其适用于神经内科痉挛性瘫痪患者，可减轻因反复穿刺而导致的痛苦，减少静脉炎、静脉硬化及高渗药物渗出所致周围血管坏死。

1.2.2 国内应用现状

外周静脉置入中心静脉导管（PICC）以其操作方法简单，穿刺成功率高，留管时间长，并发症少等诸多优势越来越广泛应用肿瘤科、血液科、儿科等，主要用于长期输液外周静脉条件很差、静脉使用化疗药物、胃肠外营养治疗、刺激外周静脉药物、缺乏外周静脉通路，早产儿（极低体重儿＜1.5kg）患者，目前比较常见置管方法有经上腔静脉PICC置管、上腔静脉综合征患者选择下肢股静脉PICC置管。1996年PICC技术在我国新生儿临床中成功开辟了循环通路，并且在新生儿静脉输液中具有许多优势。对于家庭病床或社区医院需长期输液患者，也可应用PICC置管，减少反复穿刺带来的痛苦，减轻护理人员工作量，可由1名护士完成。

1.2.3 经股静脉穿刺置入PICC导管的优越性

股静脉体表投影清楚、管腔粗大，周围无重要器官，具有较高的穿刺成功率，且并发症少，在临床应用中，一旦穿刺成功，导管就可顺利送入下腔静脉，置入较长，不易脱管，也不会影响患者的活动[3]。股静脉置管PICC导管是经外周置入的中心静脉导管，于超声引导下进行的，具有较高的穿刺成功率；且利用了改良赛丁格技术，对静脉损伤小；导管为硅胶材质，较为柔软，且较细，对静脉血流影响小；而穿刺点远离会阴区，可较长时间留置[4]。

1.3 评价指标

1.3.1 穿刺成功

一次穿刺成功：一个部位一次穿刺或退针一次即可穿刺成功，且回血通畅。

二次穿刺成功：一个部位退针多次或两个及以上部位穿刺成功。

1.3.2 置管成功

穿刺成功后，送管成功，回血、输液通畅，24小时内无局部肿胀。

1.3.3 导管相关并发症

1.3.3 .1静脉炎

反复穿刺、损伤血管、药物刺激导管等均可发生静脉炎，可于置管后任何时间发生，通常会发生在置管后1周左右。Anderson研究表明[5]使用PICC置管，在规定范围内，可降低静脉炎的发生，其相关药物和液体（不包括发泡剂及静脉炎相关性药物）发生静脉炎发生率2%--7%，低于文献报道的静脉炎发生率6.2%--7%[6]。

1.3.3 .2导管相关性血流感染（CRBSI）[7]

带有血管内导管或拔出导管后48h内的患者出现菌血症或真菌血症，外周血标本检验结果阳性，感染表现，无其他感染源，包括定量或半定量导管培养阳性，从导管头端、外周血培养中分离出微生物。

1.3.3 .3肢体肿胀

置管肢体出现肿胀，周径＞对侧肢体同部位1cm，排除其他原因所致水肿。

1.3.3 .4血栓形成

表现为肢体肿胀、疼痛等局部症状，经彩超证实。

1.3.3 .5堵管

液体滴入速度减慢或停止，无回血。

2 经济效益

在外周静脉穿刺困难、上肢静脉综合征的患者中给予改良股静脉置入PICC导管，留置时间长，可以减少因反复穿刺而带来的痛苦，感染率、血栓形成率、反复穿刺均较低，还可提高患者满意度，降低成本，其目的是满足静脉通路导管治疗且无任何并发症，旨在为患者选择更为安全，舒适的静脉输液通路。

3 展望

近年来，随着影像学科室的发展，在辅助设备的引导下行PICC置管，具有较为明显的优势。周萍[8]在15例无法利用上腔静脉行PICC患者中，在数字减影血管造影(DSA)引导下经股静脉置管，均一次成功，且未发生任何并发症（诸如渗血渗液、导管堵塞深静脉血栓形成等）。据报道[9]，有学者经彩超引导下股静脉穿刺PICC置管，具有定位精准、穿刺成功率、安全性好的特点，还可实时监测导管位置，提高了医护人员的自信心，在临床上值得推广应用。

随着神经系统疾病患者的增多，静脉治疗新理念、新工具、新技术的推广，静脉导管等血管通路装置在临床上发挥着越来越重要的作用。静脉导管主要包括外周静脉导管（PVC）经外周置入中心静脉导管（PICC）中心静脉导管（CVC），输液港（PORT）,CVC置管后留置时间1-4周，穿刺口易感染，输液港目前价格比较昂贵不易被患者接受，PICC置管作为一项新技术，随着临床的广泛使用也逐渐受到医护工作者的关注。B超引导下改良股静脉穿刺PICC置管相比其他上肢PICC置管困难，经腹股沟股静脉PICC置管两种置管有潜在优势:留置时间更长;不会出现出血及气胸等并发症;避免多次穿刺的痛苦;降低了药物对外周静脉的刺激。