早期液体复苏联合肠内营养对中重症胰腺炎治疗疗效分析

杨珺

溧阳市人民医院消化内科，江苏溧阳 213300

胰腺炎属于临床消化内科常见病与多发病，病因在于胰腺受胰蛋白酶自身消化作用而引发疾病，患者主要症状表现有腹胀、腹痛、恶心呕吐、发热等，严重者可造成休克，危急生命安全[1]。尽管随着医学水平的提高，中重度胰腺炎基础与临床研究获取了长足进步，但病死率仍徘徊于20%左右，因此找寻一种高效、安全的治疗方法成为医学界共同关注的课题[2]。最初治疗胰腺炎的方法主要包括禁食、镇痛、补液等，但效果不理想。临床研究证实，早期液体复苏治疗配合肠内营养对改善患者炎症水平，促进疾病恢复有良好效果，该方法能够有效保护患者肠道黏膜屏障，对肠道细菌繁殖发挥抑制作用。该文以2018年8月—2020年3月该院收治的73例中重度胰腺炎患者为例，简析早期液体复苏、肠内营养联合治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治中重症胰腺炎患者73例进行观察分析，随机分作两组，对照组36例，男性20例，女性16例；年龄20~78岁，平均年龄（45.4±2.1）岁；中症胰腺炎患者15例，重症胰腺炎患者21例。观察组37例，男性21例，女性16例；年龄21~79岁，平均年龄（45.6±2.2）岁；中症胰腺炎患者15例，重症胰腺炎患者22例。纳入标准：①患者均确诊为中重症胰腺炎；②患者或家属均同意参与并配合该研究。排除标准：①轻症胰腺炎患者；②对治疗不耐受患者；③抵触配合研究患者。对比两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究患者及家属均知情同意，且通过伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采取常规综合治疗，对患者实施禁食管理，同时进行胃肠道减压，针对疼痛难忍患者进行药物止痛，予以鼻罩供氧，另外实时监测患者重要器官功能，待患者腹痛减轻，缺氧情况得到纠正后鼓励患者经口饮食。首日可少量多次食用米汤，控制进食量在50~100 mL，如患者未出现腹胀、腹痛等情况，次日可拔除胃肠减压管，调整患者饮食为稀饭、面条等半流质食物，暂缓使用蛋白质及脂肪类食物。逐渐过度至正常饮食。过程中应遵循少食多餐法。

观察组在常规治疗基础上采取早期液体复苏、肠内营养联合治疗，具体措施如下。

1.2.1 早期液体复苏治疗待患者进入急救室后需快速为其建立至少2条静脉通路，均采取浅静脉留置针和深静脉置管操作。同时迅速为患者开展早期液体复苏治疗，经由静脉通路直接给药，包括低分子右旋糖酐、丹参注射液、乳酸林格氏液等，以晶体补液为主，补充胶体制剂则为血浆，给药后对患者生理指标进行监测，直至患者心率低于120次/min；平均动脉压保持在65~85 mmHg；尿量低于0.5 mL/h；红细胞比容低于0.35的情况下停止液体复苏治疗，但白蛋白需在随后5 d内连续给药。早期液体复苏实际治疗时给药速度需根据患者自身症状进行灵活调节，以血流动力学指标为主要参考值[3-4]。在复苏给药的同时，还需通过另外的静脉通路注射抑酸药物，降低消化系统负担，并给予芒硝（国药准字Z51022578）外敷治疗。以患者首日入院的24 h为第1个观察日，定时记录其体内液体平衡程度，同时记录氧合指数、血氧饱和度等，如患者各项指标平稳，可考虑转入ICU内继续观察。

1.2.2 早期肠内营养支持①营养液在配置过程中必须严格按照无菌操作标准进行，预防外界病菌随营养液进入消化系统内。营养液配置须有专职护理人员负责，每次使用时仅配置当日剂量，且必须保证在24 h内全部输注完毕，以保证患者获得足够的营养支持；②选择经食管插管的方式，将食管直接置入胃肠道内，先用生大黄鼻饲，腹胀缓解、大便保持通畅后给予糖水肠内营养，无不适后改用百普力（国药准字H20010285）肠内营养，维持5~7 d；③肠内营养支持第1天至第2天需在营养液内添加葡萄糖，保证糖分摄入量；第3天后需添加氨基酸制剂，例如百普素（注册证号H20100287）等，且添加量需由低至高，逐渐提升胃肠道的吸收能力[5-6]；④肠内营养支持时营养液注射速度起始阶段应控制在20 h~30 mL/h，随后可逐渐提升到最高100 mL/h，确保胃肠道针对营养液消化吸收有一定的适应期。连续开展营养支持10~14 d，且需注意根据环境温度适当对营养液进行加热，冬季时需选择持续性加热器，以防止营养液温度下降；⑤在肠内营养支持时需使用专用胶布对各管道进行固定，要求选择“工”字型或“T”字型粘贴固定，且需检查是否牢靠。同时在管道距离末端位置粘贴“鼻肠管”标签，同时粘贴“禁止随意触碰”等警示字样。定时对置管长度进行测量和记录，并观察导管是否发生牵拉、扭曲、挤压等情况，确保始终保持通畅状态。如发生鼻肠管阻塞情况，可使用注射器将20 mL温开水推入管内，并以反复抽送的方式疏通，需严格控制抽送时的压力控制，以避免造成管路损伤[7]。

1.3 观察指标

对比两组临床治疗效果，分为优、良、差3个级别。①优：症状消失，临床指标恢复正常范围；②良：症状好转，临床指标较治疗前好转50%以上；③差：症状无明显变化，临床指标异常，疗效未达理想。总有效率=（优+良）。记录两组患者临床指标变化，包括腹胀改善时间、恶心呕吐改善时间、发热改善时间、体质量减少重量、住院总时间。观察并计算两组患者治疗后不良反应发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[（n）%]表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果分析

观察组患者临床治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果分析[n(%)]Table 1 Analysis of treatment effect between the two groups[n(%)]

2.2 两组患者临床指标变化分析

观察组患者各项临床指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标变化分析（±s）Table 2 Analysis of changes in clinical indicators of patients between the two groups（±s）

表2 两组患者临床指标变化分析（±s）Table 2 Analysis of changes in clinical indicators of patients between the two groups（±s）

组别观察组（n=37）对照组（n=36）t值P值腹胀改善时间（min）30.39±12.14 50.95±12.13 7.237＜0.001恶心呕吐改善时间（min）33.77±15.19 52.96±15.18 5.398＜0.001发热改善时间（min）92.93±21.15 120.04±21.11 5.480＜0.001体质量减少（kg） 住院总时间（d）2.33±1.01 5.98±1.02 15.362＜0.001 13.79±1.44 20.85±1.45 20.871＜0.001

2.3 两组患者治疗后不良反应对比

两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后不良反应对比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions after treatment between the two groups[n(%)]

3 讨论

中重症胰腺炎属于较为严重的消化系统器质性病变，其主要是由于胰腺组织出现炎性病变，从而导致大量炎性介质释放，胰腺细胞和组织本身发生坏死、出血等情况，加之胰腺是分泌胰蛋白酶的主要器官，一旦其出现坏死或穿孔的情况，就会导致胰蛋白酶大量泄漏在腹腔内，对周围脏器造成严重损伤，易引起休克、急性肾功能衰竭等严重并发症[8]。

重症胰腺炎在早期阶段会受到炎性因子、细胞活性因子等的影响，且加之自身也会分泌部分因子影响毛细血管，导致相关血管的通透性异常提升，使血管内的大量液体进入到组织间隙、胸腔、腹腔、肠道内等，其中丢失的液体比例占血容量的30%左右，部分病情严重者则可能丢失更多，导致局部循环系统血容量失衡。同时，重症胰腺炎患者发病后会出现剧烈呕吐、高烧、出汗等情况，会加剧体液的流失比例，导致血容量被进一步压缩，红细胞压积也会快速增加，病情严重的患者甚至会出现低血容量性休克症状，使胰腺周围循环系统发生障碍，且该局部功能障碍会持续患者整个发病过程中[9-10]。早期液体复苏是治疗中重症胰腺炎的主要方式，其可以改善患者体内组织灌注量，从而抑制周围脏器的损伤。该治疗方法指的是发病后12 h内快速补充水电解质，从而应对大量炎性介质释放后造成的血管高通透性症状，为患者快速补充流失的水和电解质。该治疗方法的优势在于操作简便，可借助建立静脉通路的方式直接给药，且利用静脉泵实现可持续性给药干预。但在实际治疗时必须严格控制给药速度，如速度过快很容易加剧渗透压增加的症状，甚至引发肺水肿等严重并发症。因此在实施液体复苏时必须充分考虑各项问题。①需分析患者生理代谢失衡的具体类型，从而判断应补充何种制剂；②需根据临床症状、检验科室评估结果等综合考量，计算出应为患者补充的液体、电解质等的剂量，总剂量应包含已经丢失、检验阶段丢失、当日需求量这三项内容。尤其是在液体复苏治疗的前3 d内，由于需快速扭转患者的临床症状，因此药物使用剂量通常较大，这就导致排便、出汗等体液流失量增加，因而已丢失体液量和检验阶段丢失量均相对较高，在补液时需充分考量实际情况；③在补液操作的过程中还需严格控制补液的速度，速度的控制应遵循个体化原则，在补液过程中严密监测患者的指标变化，根据具体情况实时控制补液速度；④补液程序应按照扩容、纠酸、补液的顺序开展，其中扩容指的是补液早期阶段需快速恢复血容量；纠酸则是通过补充钾离子、钙离子等制剂的方式，对血液中的酸碱度进行调整；补液则需采取“先晶后胶”的顺序，以确保补充体液的过程中渗透压的平衡，如补液后患者正常排尿，则需再次补充适量钾剂。需要注意的是，重症胰腺炎患者发病后的3~5 d内处于全身性炎症病变状态下，因此需加强晶体液的补充工作，如病情相对严重者则需进一步输入适量的血浆代替制剂，在扩容的同时还可缓解渗透压的失衡状态，另外还需加强对维生素、微量元素等的补充，最大程度帮助患者恢复体液平衡状态。

早期肠内营养支持主要指发病后早期通过鼻肠管为患者提供营养液，通过人工营养液代替饮食摄入，有效降低恢复阶段消化系统的代谢压力，同时也避免胰腺过度分泌胰蛋白酶，缓解胰腺炎病情。实际操作时选择的鼻肠管长度应在145 cm左右，可直接置入肠道内，进而有效降低对胃部的刺激，减少胃酸的分泌量。营养液均由专职护理人员配置，严格按照无菌操作标准，有效预防外界病菌进入到消化系统内部[11-13]。同时，营养液的配置可根据患者恢复程度进行更换，通过添加不同营养物质满足患者不同恢复阶段的机体消耗需求[14]。加之该治疗方式同样选择持续性注射泵控制输注速度，使得整体治疗的可控性进一步提升，满足恢复阶段患者肠道蠕动性相对较低的特点[15-16]。另外在冬季治疗时还可借助持续性加热设备，保障营养液进入胃肠道后不会引发不良应激反应[17]。

该次研究结果显示，观察组患者治疗后总住院时间（13.79±1.44）d明显短于对照组（20.85±1.45）d（P＜0.05）。该研究结果与王英等[18]发表文章结论A组患者住院总时间（15.70±7.18）d短于B组患者（21.32±5.08）d结论相一致。

综上所述，中重度胰腺炎患者行早期液体复苏配合肠内营养干预治疗效果确切，能够改善患者免疫功能，安全性佳，值得推广应用。