磁共振增强扫描结合弥散加权成像对前列腺脓肿诊断价值的探讨

梁耿祺 叶华景 关礼贤 董志兴 廖俊发 徐 勋

1.华南理工大学附属第六医院(佛山市南海区人民医院)泌尿外科 (广东 佛山 528200)

2.华南理工大学附属第六医院(佛山市南海区人民医院)放射科 (广东 佛山 528200)

前列腺脓肿(prostatic abscess，PA)是前列腺出现了严重感染，一旦处理不当死亡率极高的一种罕见的泌尿外科急症[1-2]。临床表现不典型，诊断难度大且容易误诊。因此，如何能够及时、全面、准确地诊断前列腺脓肿一直是困扰医生的难题。弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一种分析水分子在体内扩散的技术，最早广泛应用于中枢神经系统，目前已被用于评估前列腺癌，它在身体成像中的应用面逐渐扩大[3]。国内外前列腺脓肿的MRI诊断报道较少，使用MRI增强扫描结合DWI和ADC(apparent diffusion coefficient，表观弥散系数)值的分析更少。本研究回顾性分析了13例前列腺脓肿患者的磁共振表现，并探讨了MRI增强扫描结合弥散加权成像对前列腺脓肿的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究回顾性分析了从2010年1月到2020年12月期间，经临床或病理证实的前列腺脓肿病例13例进入前列腺脓肿组，使用Siemens MAGNETOM Verio 3.0T的MRI增强扫描。临床主要症状中最常见的有发热甚至高热、阴部疼痛不适、出现排尿困难、尿频、尿急、尿痛等下尿路症状、急性尿潴留、排肉眼血尿和直肠指检有波动感[4]。细菌培养结果显示，最常见的是大肠埃希菌[5]，然后是肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌，还有1例为结核分枝杆菌，B超：前列腺低回声区[6-7]。检验资料前列腺特异性抗原PSA大部分异常升高，同样血常规中白细胞数值大部分异常升高，还有1例感染性休克的白细胞出现异常下降。诱发因素包括前列腺增生、糖尿病或既往尿道侵入性操作(如留置导尿管、输尿管镜操作)。治疗研究方案主要包括经尿道前列腺脓肿去顶引流术、经会阴前列腺脓肿穿刺术[7]和药物抗感染治疗。同时以体检的13名健康成年男性作为正常组并进行回顾性分析，同样做了盆腔磁共振检查、前列腺特异性抗原PSA检测和血常规检测，将两组临床资料进行比较，见表1。

表1 病人资料和临床特征统计情况

1.2 方法使用Siemens MAGNETOM Verio 3.0T版本磁共振机器。扫描序列：轴位T1WI、T2WI-FS、DWI。扫描参数T1WI：TR 550ms，TE 12ms；T2WI-FS：TR 2200ms，TE 65ms；DWI(b值取50、400、800s/mm2)；TR 3200ms，TE 59ms，FOV为260mm×260mm，层厚3mm，层间隔0mm；矢状位T2WI：TR 2890ms，TE 106ms，层厚3mm，层间隔0mm；FOV为300mm×300mm。平扫后进行轴位T1WI-vibe-fs动态增强(pre-contrast1 + contrast 4)：静脉推注造影剂使用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)；动态增强扫描无间隔采集1+4次；TR 4.18ms，TE 1.93ms，层厚1.5mm、层间隔0mm，FOV为260mm×260mm。DWI使用了4个b值(100、200、400、800s/mm2)。利用软件重建得到ADC图，两组各自在前列腺脓肿和正常前列腺组织分别选取感兴趣区(regionofinterest，ROI)，大小一致，测量ROI的ADC值，计算其平均值并进行对比。

1.3 统计学方法数值均以(±s)表示，年龄、前列腺特异性抗原、ADC值和血常规白细胞数值的比较使用独立样本的方差检验，应用SPSS 25.0统计软件处理数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

13例前列腺脓肿MRI表现如下：单发型5例(中央带1例和外周带4例)，多发型4例(多位于外周带或者累及中央带)和累及或合并周围组织器官脓肿4例(如精囊、尿道海绵体、肛提肌、闭孔内肌、肛管直肠旁和附睾)。最大的单个脓肿约26mm×15mm×28mm大小，而多发脓肿直径约4～35mm，所有前列腺脓肿根据病情的早晚期可形成厚薄不一的脓肿壁，形成脓肿腔可产生分隔。两组病例的年龄经过方差检验无明显差异，前列腺脓肿组PSA平均值为(39.30±44.14)μg/L，较正常组[(3.72±1.12)μg/L]明显升高(t=2.905，P=0.013)，差异有统计学意义；前列腺脓肿组血常规白细胞平均值为(18.57±12.50)×109/L，较正常组[(7.20±1.62)×109/L]明显升高(t=3.250，P=0.007)，差异有统计学意义；DWI按b值800得出图像，测量ROI的ADC值，前列腺脓肿组ADC值平均值(0.63士0.02)×10-3mm2/s，较正常组[(1.69±0.09)×10-3mm2/s]明显降低，差异有统计学意义(t=-39.826，P＜0.001)。两组ADC值差异箱型图见图1。

图1 两组病例ADC值差异

3 讨 论

前列腺脓肿是罕见的下尿路急症，大多起病于急性前列腺炎，病情快速进展导致腺泡组织坏死、内部组织液化坏死形成脓肿[8]，只有0.2%的泌尿系统症状患者，以及0.5%～2.5%的前列腺症状住院患者被诊断为前列腺脓肿[9]，并需要积极使用广谱抗生素治疗[10]，否则将导致脓毒血症甚至死亡风险[11]。然而，前列腺脓肿目前没有标准化的诊断和治疗的常规[10,12-13]。通过症状体征和体检很难诊断前列腺脓肿，MRI由于其更好的空间分辨率、更好的组织对比度和多平面成像能力，与CT和彩超相比，更有利于评估前列腺脓肿，使用直肠内和/或盆腔相控阵线圈的高分辨率磁共振成像被广泛应用于前列腺癌患者[9]。

图2A 矢状位T2WI，类圆形厚壁脓肿，在T2WI图像上显示超强信号；图2B 轴位DWI，可见左右叶各有一个类圆形厚壁脓肿，在DWI成像中表现为弥散明显受限，高b值(b=800s/mm2)图像上的局部高强度高信号；图2C 对应的ADC低信号；图2D 进行经直肠彩超引导下经会阴穿刺抽吸脓液治疗后，复查磁共振DWI呈低信号，见脓肿腔大部分消失而残留脓腔；图2E 矢状位的增强扫描，见脓肿壁呈现明显环形强化，外周脂肪间隙模糊；图2F 冠状位的增强扫描，表现为中央腺分隔脓肿和尿道海绵体脓肿，增强扫描显示脓肿壁和分隔均一致强化信号，脓肿内部无强化；图2G 前列腺脓肿累及右侧精囊，同时合并右侧附睾脓肿的矢状位T2WI高信号图像，脓肿累及周围组织分界不清。

前列腺脓肿在T1WI上显示超强信号，在T2WI图像上显示超强信号，周围对比度增强[14]。DWI是一种相对较新的MRI技术，可以评估细胞水平上的分子扩散，目前广泛应用于脑外科，亦广泛应用于国外前列腺癌的诊断上[15]。前列腺脓肿由于坏死组织形成脓液，在DWI成像中表现为弥散明显受限，高b值(b=800s/mm2)图像上的局部高强度高信号，且对应ADC低值的低信号，脓肿中的平均ADC值[(0.63±0.02)×10-3mm2/s]非常低，较正常组[(1.69±0.09)×10-3mm2/s]明显降低，差异有统计学意义[3,16]。DWI成像结合ADC图像对于判断前列腺脓肿具有重要的作用[17]。脓肿壁早晚时期在磁共振增强扫描的表现也是不一样的，同时有人认为脓肿的分隔对诊断也具有重要作用[18]。早期脓肿壁是炎症充血形成稍厚的环形组织，厚薄不均匀，有些边缘并不完整和光滑，增强扫描出现边界模糊的中等程度强化信号；晚期脓肿壁由纤维肉芽组织结构构成，大多壁薄、均匀和完整，磁共振增强扫描图像呈现明显强化信号[19]，但是脓腔不强化，非常容易辨认出来，同时相当多的脓肿可以形成分隔，增强同样出现一致的强化信号[4]。在脓肿波及到周围组织甚至扩散的情况下，使用T2WI压脂显示出边界不清的弥漫性高信号。

如果脓肿突破前列腺包膜扩散至周围肌肉间隙，脂肪影消失，周围肌肉出现肿胀[3]，增强后呈强化信号。如果脓肿播散到直肠周围，脂肪间隙也会消失，T2WI压脂序列呈不规则高信号，并且肛提肌因炎性反应增粗，T2WI强信号，甚至向直肠破溃，甚至形成直肠周围脓肿。如果向上播散至精囊腺，出现炎性反应而肿大，同样出现T2WI强信号[4]。

本研究中有一例为结核分支杆菌形成的前列腺脓肿，这一例患者为冷脓肿，临床症状不典型，没有发热，前列腺特异性抗原也不高，血常规中白细胞也大致正常范围，前列腺处疼痛也是轻微，主要是排尿不畅，其临床症状、体征、实验室检查与其他细菌引起的前列腺脓肿还是有明显不同，但是磁共振成像还是与其他细菌引起的前列腺脓肿相似。

综上所述，磁共振增强扫描结合弥散加权成像可对前列腺脓肿的进展和分期提供了全面而重要的信息。