近端胃癌腹腔镜手术治疗进展

史 宇 徐卫国

1华北理工大学临床医学院 河北唐山 063000；2华北理工大学附属医院

胃癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，其发病率与死亡率在世界范围内位列第五及第三，尤其在东亚、东欧及南美洲常见[1]。我国是胃癌高发国家，其发病率及死亡率都高于全球平均水平[2]。在过去的几十年里，虽然胃癌的总体发病率有所下降，但近端胃癌的发病率显著上升，这有赖于内窥镜技术的不断发展。

由于解剖及功能的特殊性，国际上至今没有对近端胃癌统一的定义及分类，从广义上来说，近端胃癌的解剖及组织学解释包括了胃的上三分之一部癌及贲门处癌，在Siewert分类中一般指SiewertⅡ、Ⅲ型的胃食管交界处癌[3]。尽管化疗和放疗在治疗胃癌方面取得了一定的进步，但外科手术切除仍然是治疗近端胃癌的主要手段，对于早期浅表肿瘤，内镜切除术(包括内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术)是目前较好的选择[4-5]。然而，由于食管癌和胃癌的淋巴结转移率不同，导致了其根治性切除的标准不同，从而在一定程度上限制了内镜切除术的应用及发展。目前，近端胃癌根治术主要有近端胃切除术和全胃切除术。由于目前世界上治疗早期胃癌的主要方法已经演变为腹腔镜微创治疗，本文主要介绍不同腹腔镜近端胃癌根治术及其重建方式。

1 腹腔镜近端胃切除术

Kitano[6]于1999年首次报道了腹腔镜近端胃切除术治疗2例早期近端胃癌。王晓娜[7]指出若肿瘤直径较大，且位置靠下者，建议行腹腔镜全胃切除(LTG)，对于早期近端胃癌且位置较高可行腹腔镜辅助胃切除(LPG)。第4版日本《胃癌治疗指南》[8]也提出，对于局部进展期或存在淋巴结转移的近端胃癌应行LTG，对于cT1N0期的近端胃癌，且能保留1/2的胃，可以考虑行腹腔镜近端胃切除术。近端胃切除后常见的重建方法包括食管胃吻合术(esophagogastrostomy, EGS)、空肠间置术(jejunal interposition, JI)、空肠袋间置术(jejunal pouch interposition, JPI)和双通道重建术(double tract reconstruction, DTR)。由于腔镜下行JI和JPI操作难度较大，临床应用尚未普及。本文主要介绍EGS和DTR两种方法。

1.1EGS EGS是目前最常用和最经典的重建术式。由于该术式只涉及到一个吻合口，其简单性和安全性使得在世界范围内得到广泛的应用。EGS类似于食道空肠吻合术，然而由于切除了贲门括约肌而保留了部分胃体，EGS手术经常导致严重的反流性食管炎，因此一些外科医师更倾向进行全胃切除术。早期胃癌患者一般有良好的远期预后，因此，更高的生活质量尤为重要。因此，研究人员对EGS进行了改进，如管状胃成形术。与全胃切除Roux-en-Y重建术相比，近端胃切除胃管重建术在手术时间、出血量等方面有着明显的优势，且预后并不劣于全胃切除Roux-en-Y重建术。此外，由于近端胃切除术保留了十二指肠，这有利于铁的吸收，且可能会改善全胃切除术后出现的体重减轻和营养状况。Yamashita[9]首次使用side-overlap吻合(side overlap with fundoplication by yamashita, SOFY)，该方法使腹腔镜下进行EGS手术更加容易。有研究显示，SOFY组中反流性食管炎发生率较少(1/14)，而在非SOFY组中反流性食管炎发生率较高(5/16)，此外，SOFY组中的吻合口狭窄发生率也低于非SOFY组。双肌瓣吻合(double flap, DF)是另一项近年来开发的新技术，该方法的主要过程是在残胃的前壁切割形成一个2.5cm×(3.0～3.5cm)的DF开口，在腹腔镜下将残胃黏膜上的开口与食管后壁进行手工吻合，完成后该吻合口被肌瓣覆盖从而形成吻合瓣[10]。该方法手术时间较长，且吻合口的狭窄率较高，约为4.7%～17.5%。且难度较大，需要有操作熟练的外科医师才能完成[11-13]。由于迷走神经被切断，胃潴留在EGS中较为常见。目前，简单的EGS已经逐渐被其他的重建方法替代。

1.2DTR DTR是目前普遍采用的治疗近端胃切除术后反流性食管炎的最佳重建方法。该方法通过在残胃和食道间放置10～15cm的空肠从而减少反流性食管炎的发生。Aburatani[14]的研究显示，DTR组术后第一年反流性食管炎发生率远低于EGS组(10.5%和54.5%)。两组均采用圆形吻合器(circular staplers, CS)进行吻合。本研究中，EGS组的吻合口狭窄发生率也显著高于DTR组(27.3%和0%)。发生吻合口狭窄的潜在可能性是反流的十二肠内容物和胃内容物对于食管及残胃不同的侵蚀作用。此外，胃空肠吻合口与食管空肠吻合口之间的距离也是吻合口相关并发症的危险因素。DTR的主要目的是保持食物在肠道逐渐吸收的过程，同时有助于更好的改善生活质量。Nomura[15]的一项研究表明，与JI不同的是，DTR的术后肠道吸收和肠道激素分泌基本不受进餐时体位的影响。在目前的研究中，DTR并没有更长的手术时间和更多的术中出血，并且有更少的吻合口漏，同时，吻合口狭窄发生率约为6.67%，反流性食管炎发生率约为0%～20%[15-17]。可见DTR是一种安全可行的重建方法。在远期结果方面，与腹腔镜全胃切除术相比，DTR在血液学和维生素B12缺乏率方面更具优势。而Cho[16]的研究显示两种术式的血液学和营养学结果差异无统计学意义。DTR、改良的EGS和JI都可以预防高发的反流性食管炎。与全胃切除术相比，DTR有着同样的肿瘤安全性和吻合口相关的并发症，但是在营养学方面目前仍然存在争议。所以在应用DTR行胃癌根治术时，必须要严格遵循其手术适应证。

2 腹腔镜全胃切除术

1999年Azagra[18]报道了腹腔镜全胃切除术治疗胃癌，该术式有着充分的切缘以及淋巴结清扫从而有着较好的根治效果，但存在许多潜在的缺点，包括贫血、体重减轻及胃切除术后综合征症状(如烧心、恶心和呕吐)。目前，一系列关于腹腔镜全胃切除术的肿瘤安全性及技术性的研究已经开展。日本相关研究显示早期胃癌行LTG是可行的[19]。韩国的相关临床研究证实LTG治疗早期近端胃癌术后并发症的病死率均可接受[20]，提供了开展腹腔镜全胃切除术的证据。全胃切除术后对于食管下端和空肠上端进行吻合最常见的重建方法为Roux-en-Y法。在术中各项操作中，最值得关注的是食管空肠吻合部分，目前采用的食管空肠吻合方法可以大致分为两类：使用CS吻合和使用LS吻合[21-22]。此外由于食管空肠手工吻合的难度较大，目前报道较少，本文不进行该方法的讨论。

2.1CS法 该方法与传统的开腹全胃切除术类似，使用CS完成食管空肠端侧吻合。在早期的手术中，通过荷包缝合器械[23]或手工缝合将抵钉座放置于食道残端[24]。目前，这两种方法已经逐渐被其他方法所代替。当前常用的方法通常是经口或者经腹进行，分别为OrvilTM和反向穿刺置入法(reverse puncture method, RPM)。Jeong[25]于2009年首次报道了OrvilTM吻合方法。该方法将连接在OrvilTM的抵钉座经口腔放入食管，通过食管胃的断端，使用CS在体外进行食管空肠吻合。RPM是Omori[26]于2009年提出的另一种新的方法。该方法首先在食管前壁做半连续食管切开，将抵钉座固定于聚丙烯缝合线上，将其放置于食管，再将缝合针穿出食管，通过拉动缝合线将食管内抵钉座的前段穿出食管壁，使用线性切割闭合器横断食管，在腹腔镜下使用CS完成操作。目前，CS法已经广泛应用，正如上文所述，其类似于传统的开腹手术。与LS相比，CS不需要进行体内手工缝合，且无需较多的分离食管[27]。对于CS两种方法的比较，OrvilTM相对更容易且更方便的进行腹腔镜下食管空肠吻合，而RPM涉及到腹腔镜下缝合，并且相较OrvilTM需要离断更多的食管。在手术结果和术后并发症方面，OrvilTM和RPM在吻合口漏的发生率相似，手术时间和术中出血量上没有明显差异。而OrvilTM的吻合口发生狭窄的概率较高，约为0～8.3%[28-29]。这可能与CS在腹壁的穿刺位置有关。OrvilTM的缺点也较为明显，包括较高的成本，可能导致食管黏膜的损伤以及潜在细菌污染的可能性。这限制了该方法的普及。因此，所有的CS方法都需要一个腹壁小切口完成食管空肠吻合，这些方法实际上都是腹腔镜辅助下手术，对于肥胖症患者，通过小切口完成吻合更为困难。此外，对于食管直径较小的患者，CS法也较为困难，且会增加吻合口相关并发症的风险，这些并发症可以通过LS避免。

2.2LS法 LS法可以在完全腹腔镜下完成，该方法可以在没有辅助切口的情况下进行侧侧吻合。其主要的术式包括功能性侧侧吻合术(functional end-to-end anastomosis, FEEA)、Overlap法和π式吻合。FEEA法也称反向蠕动吻合术。由Uyama[30]于1999年首次报道。该方法首先将空肠残端拉至完成淋巴结清扫的食管残端的左侧，使用LS完成侧侧吻合，再使用LS关闭其开口。Overlap法由Inaba[31]于2010年提出，该方法类似于FEEA，但空肠残端不保留与食管重叠吻合的开口，而是沿食管蠕动方向完成食管空肠侧侧吻合。此外，Overlap法与FEEA法另一个不同点在于采用体内手工吻合的方法关闭食管空肠的共同开口。π式吻合是FEEA法的一种改进。由韩国学者kwon[32]于2016年首次报道。该方法首先离断胃下端，结扎食管于离断处，将空肠提至食管右侧，使用LS侧侧吻合食管空肠，随后使用60mmLS进行食道切开、共同开口处缝合以及空肠切开(三合一技术)。对于LS三种方法的比较，FEEA法是一种省时简单的方法，可以用LS关闭共同开口。但是在行FEEA法时，需要将空肠拉至较高位置，这可能会导致肠系膜的张力较大，血运不佳从而增加吻合口漏的风险。其次，由于Overlap法的食管空肠是重叠的，FEEA法较其需要更大的操作空间。在吻合口相关并发症方面，二者没有明显的差异。尽管如此，由于吻合口末端张力较大，仍然是吻合口漏的高发部位，且处于纵隔，腹腔镜下难以行强化缝合。因此外科医师尤其是初学者必须注重该问题。对于π式吻合术，该方法简化了手术程序，缩短了手术时间，其最大的缺点是只有在重建完成之后才能检查切缘，在肿瘤安全性方面限制了它的普及。

与CS法相比，LS法的手术时间更少，术中出血量更少，术中非计划事件更少。LS可以在空间较小的纵隔内完成，由于其前部较小，对于食管直径没有较高的要求，可以很好适应合适的吻合口大小。此外，LS的旋转式连接器可以通过改变吻合口的位置和方向从而降低空肠的张力，减少吻合口相关并发症的发生。因此，在过去的几十年里，LS法成为更多外科医师的选择。

3 展望

近端胃癌发病率逐年升高，目前手术仍然是近端胃癌的主要治疗方法。虽然经过各国医务工作者的共同努力，近端胃癌的治疗已经取得显著的进展，但是仍然存在一些尚待解决的临床问题和争议。为减少不同学科在解剖、手术以及综合治疗上认识的差异性，近端胃癌的治疗应积极开展多学科协作诊疗模式，同时开展高质量的临床研究逐步解决有争议的临床问题。