1例达芬奇机器人辅助胰体尾脾切除联合左肾部分切除的护理

王辉，丁鹏勋，任天尧，王珏，王英丽，张圣洁

（中国医学科学院北京协和医院 手术室，北京100730）

胰腺发生肾脏肿瘤转移较为罕见，但仍是肾恶性肿瘤晚期转移的选择部位[1]。对于局限性的肾肿瘤并发胰腺转移的情况，手术切除已被证明是一种具有良好远期疗效的治疗方式[1-3]。但胰腺手术难度高、术后管理风险大，尤其是同期联合其他脏器切除，需要外科医生具备丰富的手术经验。2006年芝加哥伊利诺伊大学移植和微创外科中心完成了世界首例机器人胰体尾联合左肾部分切除手术[4]。在患者能够耐受的前提下，采用机器人完成联合脏器切除手术是一种安全高效的外科治疗技术[5-7]。但是国内机器人手术起步较晚，达芬奇机器人手术系统于2008年获得中国国家食品药品监督管理局的注册批准，至今十余年内尚未有机器人辅助完成胰腺联合其他脏器手术的病例报道，也缺乏相应的手术配合经验。我院基本外科自2012年开始尝试达芬奇机器人辅助胰腺手术，并于2020年8月为1例多脏器肿瘤患者成功实施达芬奇机器人辅助胰体尾脾切除联合左肾部分切除手术。现将手术配合要点报道如下。

1 临床资料

患者女性，71岁，身高167 cm，体质量64 kg，高血压Ⅰ级，查体无特殊，一般情况良好。胰体尾肿瘤占位5.4 cm×3.9 cm×3.1 cm，压迫脾静脉；左侧肾窦肿瘤占位4.3 cm×2.8 cm，压迫肾盏，肾盏扩张积水。该患者择期行达芬奇机器人辅助胰体尾脾切除联合左肾部分切除手术。手术顺利完成，肿瘤完整切除，手术整体用时（手术刀切皮到皮肤切口缝合完毕）370 min。护理配合准确、衔接紧密。术中实时监测患者膀胱温度，无术中低体温，且各项指征正常，出血量约200 mL，未输血。手术结束，患者皮肤无压力性损伤，平稳拔除气管插管后安返病房。患者无术后并发症，腹部只留4个8 mm左右的小切口，与腹腔镜手术相比，更加微创，更利于术后康复；与分期手术相比，缩短了治疗周期、节省了住院费用。

2 护理

2.1 术前准备的要点 本例患者多脏器肿瘤，需多科协作实行机器人辅助下联合脏器手术切除，该手术方式属于我院首次尝试，术前重点要做好医护沟通。依托于我院手术室亚专科特色管理体系，机器人亚专科护士作为手术团队的重要一员，参与术前多科会诊[8]，详细了解手术方式后，设定2种不同手术的体位安置及体位转换管理方案。另外，本病例需要同期实施多脏器手术，增加了患者全身麻醉状态下转换体位的环节，护士不仅要提前准备好配合不同手术方式的体位安置工具，还要重点监督医生做好手术部位标识工作。

2.2 达芬奇机器人手术设备管理的要点 达芬奇Si机器人手术系统由医生控制台、视频图像车、患者手推车三部分组成，体积较为庞大。机器人手臂器械价格昂贵，根据类型在4 000～6 000美金不等，且使用次数有限，通常只有10次。患者手推车需要24 h充电，手术时3台设备联机启动，开机后如无必须情况不能断电，即使断电，时间不能超过3 min，否则所有使用过的器械如继续使用将默认累加1次。对腹腔不同位置的肿瘤，因手术部位转换，达芬奇Si机器人手术系统的患者手推车位置需要随之转换，医生也需要重新对接机械臂与穿刺孔。为此护士需要合理规划手术间的空间布局，根据手术间电源插座、移动吊塔等实际工作环境，设计出联合脏器手术时患者手推车的最优对接路径，缩短移动设备的时间从而减少手术等待时间，同时防止术中仪器设备意外断电，保证机器人手术系统正常运行。

本病例的手术间布局，以手术床为中心，将麻醉机置于手术床左斜前方，将视频图像车置于手术床右斜下方，器械护士无菌操作区域位于手术床左侧下方。术中保持麻醉机、手术床、视频图像车、医生操作台的位置及器械护士无菌操作区域固定不变，患者手推车的两次对接路径安排在手术床右前方30°～45°扇形区域内。实施机器人胰体尾脾切除术时，患者手推车由患者的头侧进入，巡回护士提前将患者手推车停放在手术床头侧待机，以节省转移设备的时间；实施经腹左侧肾部分切除手术时，患者手推车由患者的左前斜后方进入，巡回护士在胰腺手术结束撤出患者手推车时，顺势将其停放到下一步手术患者手推车对接路径的起始区域待机，避免往复驾驶，既减少工作量又节省手术等待时间。

2.3 器械护士术中用物管理的要点 目前，达芬奇机器人手术费较普通腹腔镜手术高，且机器人开机费不在医保范围。达芬奇机器人手术系统启动后会自动记录术中每把机器人手臂器械的使用次数，达到上限后该器械将无法再次使用。在机器人联合脏器手术中，用同把器械完成2种手术，可以使有限的器械最大程度地发挥作用，能更好地体现机器人的优势。器械护士首先要熟练掌握机器人手臂器械的结构、功能及使用方法，配合手术方式与医生确认使用器械的种类。术中及时用无菌盐水湿纱布清洁器械、实时检查器械功能，保证完成手术全程。由于本次手术需要更换患者体位，机器人患者手推车需要执行2次对接，为了防止机器人无菌外罩、可继续使用的手术器械及耗材等意外污染，在患者手推车停泊待机、更换患者体位阶段，器械护士用无菌单覆盖患者手推车及器械车。第2种手术开始前按无菌原则将无菌单由无菌区至非无菌区的方向撤除。同时，医生及器械护士均重新进行外科手消毒、更换手术衣及无菌手套，并对患者手术区域重新进行皮肤消毒。

2.4 巡回护士手术体位管理的要点 机器人辅助胰腺手术时患者手推车位于患者头侧，与普通腹腔镜手术不同，巡回护士要在患者头面部加盖厚海绵、棉垫等缓冲物保护头颅顶、颌面部等，避免患者手推车中心立柱在医生对接穿刺套管的过程中压伤患者。由于术中机器人器械臂操作的特殊性，为了预防机器人手臂挤压到患者两侧手臂，巡回护士要提前将患者手臂适当外展后伸并做好保护性约束。此外，按照机器人辅助胰腺手术人字形体位的要求[9]，需将患者双足安置在脚挡上，并用腿部约束带、会阴保护器[10]等妥善固定患者肢体，防止术中患者身体位移给手术操作带来危险，减少皮肤剪切力，避免压力性损伤。进行机器人辅助经腹左肾部分切除手术时，更换患者体位成45°侧卧位[9]，与人字体位相比，巡回护士除了要关注患者肢体约束以外，还要在患者的肩胛及骶尾部安置侧挡，增加患者躯干稳定性。同时在侧挡和皮肤之间添加硅胶垫、棉垫等缓冲材料，减少皮肤受到的压强。在调节手术床“腰桥”以后，还要关注患者颈椎位置是否在脊柱的生理曲线上，避免颈丛神经过度拉伸造成副损伤。