2019版中国泌尿外科前列腺癌诊断治疗指南更新要点解读

张 明，齐进春

(河北医科大学第二医院泌尿外科，河北 石家庄 050000)

2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南于2020年秋更新出版，本次指南更新首次联合了中华医学会泌尿外科学分会(Chinese Urological Association，CUA)、中国医师学会泌尿外科医师分会(Chinese Urological Doctor Association，CUDA)、中国抗癌协会泌尿男性生殖系肿瘤专业委员会(Society of Genitourinary Cancer-China Anti Cancer Association，CACA-GU)三个最权威的泌尿外科协会统筹协作，并搜集整理了欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)、美国泌尿外科学会(American Urological Association，AUA)等最新的循证医学证据。在前列腺癌诊断治疗指南部分，更新了最新的流行病学数据；提出了国际病理协会(International Society of Urological Pathology,ISUP)前列腺癌分级分组系统，规范了病理诊断的内容；在诊断方面，强调多参数磁共振成像(multi-parameter magnetic resonance imaging，mpMRI)的重要性，提出经会阴前列腺穿刺入路以及靶向穿刺；在治疗方面，按照疾病进展的不同阶段进行排版，更加符合认知，同时强调预期寿命、健康状态评估、患者参与的重要性，强调多学科诊疗(multi-disciplinary treatmant，MDT)。以下将分部分进行新版指南的更新解读。

1 流行病学和病因学

新版指南在前列腺癌的危险因素中着重强调了雄激素及雌激素等水平紊乱与前列腺癌的发病相关性，前列腺炎与前列腺癌的发生、发展可能存在一定的关系，且肥胖等代谢因素也可能影响前列腺癌。

新版指南中提出，同源框基因HOXB13发生“G84E”胚系突变是前列腺癌易感基因，在家族性早发前列腺癌中发生率3.1%；DNA损伤修复相关基因BRCA1/2、CHEK2、PALB2、BRIP1、NBS1等胚系突变也与前列腺癌发生风险相关。对我国前列腺癌发病相关性的研究发现，DNA损伤修复相关基因TEX15的Q1631H突变与汉族人群前列腺癌发病风险相关。新版指南中，与前列腺癌相关的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)数量较前增加近30个。针对中国人群前列腺癌患者进行的全基因组关联研究发现，9q31.2(rs817826)和19q13.4(rs103294)两个SNP与中国人前列腺癌患病密切相关，这与欧美人群前列腺癌遗传易感性明显不同，有望在未来应用于中国人前列腺癌风险预测[1-2]。

2 病理类型

新版指南对前列腺癌的病理类型进行了详尽的描述，按照2016年最新版的《WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》将前列腺原发的上皮源性恶性肿瘤分为：腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、神经内分泌肿瘤[3]；Gleason评分仅适用于腺泡腺癌和导管腺癌。并根据Gleason评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个具有明显预后区别的组别，即分级分组越高，患者的预后越差[4]。

新版指南对前列腺穿刺活组织检查标本、前列腺电切标本、根治性前列腺切除标本的规范取材、规范报告均进行了细致描述，并明确指出，只有在大体标本上确认肿瘤侵犯膀胱肌层才能认定为pT4期；存在精囊侵犯时，侵犯前列腺内的精囊部分属于pT3a，侵犯前列腺外的精囊部分为pT3b；手术切缘阳性是生化复发的独立危险因素，手术切缘与病理分期并不相关，且切缘阳性不是包膜外侵犯的证据。条件允许，还应以毫米为单位报告切缘侵犯的程度：≤1 mm(局部阳性)和>1 mm(广泛阳性)。新版指南还描述了对经过内分泌治疗和(或)放疗的前列腺癌病理诊断的影响。

3 前列腺癌的诊断

3.1前列腺肿瘤标志物 新版指南着重提出前列腺癌筛查的目标人群是对身体状况良好，且预期寿命10年以上的男性，应每2年检测一次前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间(强烈推荐，证据级别3)。在开展PSA检测前应对患者阐明前列腺癌筛查的风险和获益情况。新版指南还列举了其他血清标志物前列腺健康指数(prostate health index,PHI)和4种激肽释放酶分数检测，并明确提出其检测效能均优于单用fPSA比值，能够提高PSA在2～10 μg/L区间时有临床意义的前列腺癌检出率[5-6]。

3.2影像学评估 新版指南提到经直肠超声造影技术可较好的显示前列腺组织中的微血管系统，提高前列腺诊断的敏感性及特异性。mpMRI在前列腺癌的诊断中具有更高的诊断效能。对于初次活组织检查者，在活组织检查穿刺前进行mpMRI的推荐等级为可选择(证据级别1a)；重复穿刺者，在穿刺前进行mpMRI的推荐等级为强烈推荐(证据级别1a)。EAU2019及2020版指南中均提出，对于初次活组织检查的患者，不建议将mpMRI作为初筛工具(强推荐，证据级别3)[7]。基于3.0T mpMRI的前列腺影像报告和数据评分系统(prostate imaging reporting and data system，PI-RADS)，适用于前列腺癌的定位、诊断和危险分组，并依据评分的不同决定是否需进行进一步的处置。初次活组织检查者PI-RADS≥3时，进行靶向联合系统穿刺活组织检查(强烈推荐2a)；初次活组织检查者PI-RADS≤2，且临床怀疑为前列腺癌的可能性较低时，在与患者共同决策后，可不行活组织检查(可选择2a)；重复穿刺者PI-RADS≥3时，只进行靶向穿刺活组织检查(可选择2a)；重复活组织检查者PI-RADS≤2，且临床怀疑为前列腺癌的可能性较高时，与患者共同决策后，进行系统穿刺活组织检查(强烈推荐2a)。前列腺特异膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)几乎在所有前列腺癌类型中呈高表达，并随着肿瘤分期和分级的升高而增加[8]。PSMA PET-CT能够显著提高转移病灶的诊断准确率。2020版EAU指南提出，68Ga-PSMA PET在预测中高危前列腺癌术前淋巴结转移方面，较mpMRI有更高的敏感性，对于术前预测淋巴结转移更加有效、合适[9]。

3.3前列腺穿刺活组织检查 新版指南增加了经会阴前列腺穿刺，并详尽描述了经直肠和经会阴两种穿刺途径的各自优缺点。同时还详细讲述了系统穿刺及mpMRI引导、mpMRI与经直肠超声软件融合、认知融合三种靶向穿刺的操作情况及各自优势。关于前列腺重复穿刺时机，废弃了2014版1～3个月的说法，推荐3个月或更长时间。并且不再提重复穿刺的次数。新版指南建议在重复穿刺前行mpMRI检查，并进行基于mpMRI的靶向穿刺，以提高穿刺阳性率，尤其是具有临床意义前列腺癌的检出率。在前列腺穿刺并发症预防及处理方面，2019版指南也进行了详尽叙述，并提出穿刺前后可考虑应用α受体阻滞剂预防急性尿潴留的发生。

3.4前列腺癌的临床分期 新版指南按照美国癌症分期联合委员会(American Joint Committee on Cancer Staging,AJCC)2017年制定的TNM分期系统，内容表述更加严谨，在M分期中，进一步明确M1c指其他脏器转移，伴或不伴骨转移，其余内容大致相同；AJCC预后分期划分上较前更加科学、细致，并且在前列腺癌预后风险分组中对中、高危的范围进行了重新定义。

4 前列腺癌的治疗

新版指南中，按照前列腺癌疾病进展的不同阶段进行描述，对疾病的认知等方面更加清晰和科学，并且新增了预期寿命和健康状态评估内容，来强调其在前列腺癌治疗决策中的意义。

4.1等待观察和主动监测 新版指南中对等待观察定义为预期寿命较短、不愿意或体弱无法耐受手术的前列腺癌患者，去掉了2014版指南中“临床T1b-T2b，分化良好(Gleason 2～4)，预期寿命>10年，充分告知后仍拒绝积极治疗”这一条目。主动监测重新定义为：已经确诊的低危及少部分中危型前列腺癌、预期寿命>10年，以规范的影像和病理诊断为基础，在患者充分知情并了解相关风险的前提下，主动选择不即刻施行局部治疗而进行严密随访的治疗方法。具体的监测项目更新为：第一年每3个月一次PSA，此后每6个月一次；每年一次DRE；每年一次mpMRI。对于主动监测的患者，在重复穿刺活组织检查时，若穿刺针数<10针或阳性位置与DRE及mpMRI不一致时，建议6个月内再次重复穿刺活组织检查，并且当PSA、DRE、mpMRI提示肿瘤进展时应再次重复穿刺，但是由于目前没有可靠的参数能够明确肿瘤进展，建议在重复穿刺时应用靶向穿刺以提高对更高级前列腺癌(ISUP分级≥2)的检出率[10-11]。当施行主动监测的前列腺癌患者预期寿命<10年时，则不建议再进行重复穿刺。

4.2根治性前列腺切除术 与2014版“根治性前列腺切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一”不同，2019版指南提出“根治性前列腺切除术是治疗器官局限性及局部进展期前列腺癌的最有效方法之一”，并且新版指南中更加注重患者的参与以及患者生活质量的影响情况，如控尿及勃起功能。

4.2.1手术的适应证及禁忌证 按照肿瘤的风险分组分别进行描述，低危及中危患者，推荐行根治性前列腺切除术，对包膜外侵袭概率较低的患者可考虑术中保留神经血管束(neurovascular bundle,NVB)；肿瘤负荷相对较低的局限性高危患者，建议根治性前列腺切除术加扩大淋巴结清扫；局部进展期患者，参照近年的回顾性研究提示以根治性手术为基础的综合治疗能获得良好的生存获益，但是与根治性放疗相比，其生存获益情况仍缺乏前瞻性对照研究。关于预期寿命，不再硬性规定年龄界限，但仍提出局限性低、中危患者预期寿命>10年，局限性高危、局部进展期患者预期寿命应>5年。健康状况方面着重提出应仔细评估患者健康状况，选择耐受能力较好的患者。穿刺后的手术时机改为数周，去掉了6～8周的明确时间点。

手术禁忌证方面去掉了2014版“预期寿命不足10年”的表述。

4.2.2盆腔淋巴结清扫 与2014版类似，建议对中、高危型前列腺癌患者行盆腔淋巴结清扫，低危型患者不建议行盆腔淋巴结清扫，同时不建议行术中淋巴结快速病理检查并在淋巴结阳性时终止手术。根治性前列腺切除术中的“扩大盆腔淋巴结清扫”与膀胱癌根治术中的“标准淋巴结清扫”相似，包括髂外A/V、髂内A内侧及闭孔旁淋巴结，删掉了旧版“有人提出应向上清扫至髂总与输尿管交叉处以及包括骶前淋巴结”的说法[12]。

4.2.3手术入路及方式 新版指南从手术入路及方式两方面进行了分类介绍，在手术入路方面提出了经会阴途径，但由于其局限性，目前应用不广泛。在手术方式方面，开放根治性前列腺切除术(open radical prostatectomy,ORP)、腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)以及机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RALP)在肿瘤学和功能性预后方面并无明显差异，LRP和RALP由于学习曲线短、患者创伤小，为最常用的手术方式[13]。新版指南中详细描述了保留NVB的适应证及方法：局限性低、中危前列腺癌，尽可能保留双侧NVB。前列腺包膜外侵犯为保留NVB的相对禁忌证，术中快速病检及术前mpMRI可协助判断，在肿瘤控制的基础上尽可能保留单侧NVB[14]。如果术中不能确定或高度怀疑前列腺肿瘤残留，应放弃保留NVB。

4.2.4新辅助及辅助治疗 新版指南中，明确提出不推荐新辅助治疗作为常规的治疗选项。辅助内分泌治疗在适应证方面较2014版进行了简化，术后病理淋巴结阳性者，推荐辅助内分泌治疗，能显著提高pN1患者肿瘤特异性生存率及总生存率，且即刻辅助内分泌治疗较延迟内分泌治疗能显著改善pN1患者总生存率[15]。辅助放疗方面，推荐RP后具有pT3～4、淋巴结转移、切缘阳性等病理特征者在控尿恢复后接受辅助放疗，淋巴结阳性者术后同时即刻辅助内分泌治疗。

4.3根治性放射治疗(radical radiotherapy，RT) 放射治疗包括外放射治疗和近距离放射治疗。新版指南中提出，RT与根治性前列腺切除(radical prostatectomy,RP)一样，是局限性或局部进展性前列腺癌的治愈性治疗方式。前瞻性随机对照临床研究发现两者治疗局限性前列腺癌患者的10年总生存率和肿瘤特异性生存差异无统计学意义[16-17]。局部进展性前列腺癌，放疗联合内分泌治疗的循证学证据级别略优于单纯手术治疗，前者在局部进展性前列腺癌患者中普遍可选，后者仅适用于部分严格选择的患者。根治性放疗和RP的患者生活质量和长期并发症差异无统计学意义，在短期并发症方面，RP易发生尿失禁和勃起功能障碍，根治性放疗易发生膀胱激惹和肠道功能异常。

4.3.1适应证 低危局限性前列腺癌选择单纯近距离放疗-永久粒子植入治疗的特殊适应证与2014版相比，cT1b-T2a，PSA<10 μg/L较前一致，在Gleason评分方面修正为：ISUP 1级，穿刺阳性针数不超过50%或ISUP 2级，穿刺阳性针数不超过33%；增加前列腺体积<50 mL，IPSS评分<12分且Qmax>15 mL/s的描述[18]。

4.3.2禁忌证

4.3.2.1绝对禁忌证 去掉原有“预计生存期少于5年”和“远处转移”的表述；将“TURP后缺损较大或预后不佳”改为“既往TURP史是近距离放射治疗的绝对禁忌证”；增加“共济失调性毛细血管扩张症”。

4.3.2.2相对禁忌证 将旧版指南中“中叶突出”的表述转换为“既往有下尿路症状，尤其是尿路梗阻症状”；原“既往TURP史”调整至绝对禁忌证；去掉“严重糖尿病”，增加“炎症性肠病”。

4.4其他治疗 与2014版相比，在前列腺癌的冷冻消融治疗、前列腺癌高能聚焦超声和组织内肿瘤射频消融治疗的基础上增加了前列腺癌不可逆电穿孔和光动力治疗方案，但是尚缺乏足够的循证医学证据，仍需要更多的临床研究来评估远期疗效和安全性。

5 治愈性治疗后前列腺癌复发的诊断与治疗

前列腺癌治愈性治疗(包括RP和RT)后生化复发(biochemical recurrence，BCR)的定义与2014版一致。RP后连续两次PSA回升至0.2 μg/L以上并有上升趋势，定义为RP后PSA复发或BCR。RP后PSA值未下降至0.2 μg/L以下，称为PSA持续。RT后生化复发的定义是指PSA值高于放疗后最低点2 μg/L，无论是否同时采用其他治疗手段，也无论放疗后PSA最低值是多少。

5.1局部复发的定义及诊断

5.1.1RP后的局部复发 RP后局部复发的诊断较2014版有较大范围变动。mpMRI是目前检测评估前列腺癌局部复发的推荐方法。去掉了“直肠线圈MRI探测局部复发的准确性在PSA>2 μg/L时达最高”的说法，新版指南中提到经直肠线圈的mpMRI在检查PSA>0.5 μg/L的患者时，其敏感度为94%，特异度为45%，在PSA<1 μg/L时敏感度高于11C-胆碱PET/CT[19]。PSA<0.5 μg/L的患者，PSMA PET/CT是检测局部复发的检出率为15%～58%。

5.1.2RT后的局部复发 RT后的局部复发同样建议首选mpMRI，并在系统穿刺的基础上，经mpMRI图像引导行可疑复发灶的靶向穿刺。PET-CT、PET-MRI、PSMA PET/CT在局部复发的诊断方面与mpMRI的优劣对比尚无定论。

5.2RP后复发的治疗 新版指南中提出，前列腺癌治愈性治疗后，生化复发进展到局部复发没有明确的时间界限，且盆腔的解剖和影像学改变也增加了诊断的难度，因此在制定治疗方案时，无需严格区分生化复发与局部复发的状态。

5.2.1挽救性放疗(salvage radiotherapy，SRT) PSA<0.5 μg/L的复发患者行SRT，可使60%以上的患者PSA值降至检测水平之下，使80%患者无生化进展期>5年，并能降低75%患者全身进展的风险[20]。理想状态下，SRT应在PSA达到0.4 μg/L前开始，无需等待影像学检查发现局部复发病灶。

5.2.2雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy，ADT)治疗 RP后复发患者单纯ADT治疗能否获益尚无定论，不应作为常规单独治疗方案。GETUG-AFU 16研究显示SRT+GnRH-a 6个月与单纯SRT相比，5年无进展生存率显著提高(80%vs.62%)[21]，SRT+ADT中ADT的最优方案及时程尚无定论。

5.2.3挽救性淋巴结清扫术 已有报道BCR患者接受挽救性淋巴结清扫，10年肿瘤特异性生存率可达70%，但无高质量的临床研究支持其成为常规挽救性治疗的手段[22]。由于影像学检查通常低估淋巴结受累的范围，因而挽救性淋巴结清扫的范围无明确定论，但不应仅清扫影像学阳性的区域，需按照RP的常规清扫范围进行清扫。

5.2.4观察等待 观察等待方案的指征较2014版有一定变动，要求范围是预期寿命较短、PSADT>12个月、根治术至复发时间>3年、分期

5.3RT后复发的治疗

5.3.1生化复发的治疗 RT后生化复发患者治疗前应明确有无局部复发或远处转移，首选mpMRI评估局部复发状况。其治疗时机及治疗方案尚无明确定论，部分观点认为PSADT>12个月的患者可选择观察等待。观察等待或ADT的优劣性尚无定论。

5.3.2局部复发的治疗

5.3.2.1挽救性RP(salvageradical prostatectomy，SRP) SRP的适应证部分有所调整，将“活组织检查Gleason评分<7分、复发时临床分期

5.3.2.2挽救性淋巴结切除术及淋巴结区域放疗 挽救性淋巴结切除术一般与SRP同步进行，淋巴结切除术后加用淋巴结区域放疗可改善无生化复发率及生存率，但进行手术或放疗的时机仍无定论。

5.3.2.3挽救性近距离放疗、挽救性冷冻消融治疗、挽救性高能超声聚焦治疗亦为可选方案，但治疗效果仍需进一步研究确诊(推荐强度弱，证据等级2b)。

5.3.2.4ADT RT后生化复发的患者进行ADT的推荐强度弱，证据等级3；局部复发的患者中ADT的作用亦尚无定论，在PSADT<6～12个月、ISUP 4～5、预期寿命较长的高危患者中，可作为挽救性治疗选择之一(推荐强度弱，证据等级2b)。

5.3.2.5观察等待 RT后局部复发的患者中，预期寿命较短或不愿接受挽救性治疗的患者，可选择观察等待(推荐强度弱，证据等级3)。

6 转移性前列腺癌的治疗

新版指南提到几个新的概念；高转移负荷(high-volume disease，HVD)为内脏转移，或骨转移病灶≥4处，其中至少1处在脊柱或骨盆以外。低转移负荷(low-volume disease，LVD)为无内脏转移且骨转移病灶≤3处。高危疾病(high risk disease，HRD)是指在Gleason评分≥8分，骨转移病灶≥3处，存在内脏转移3个危险因素中满足2个。低危疾病(low risk disease，LRD)是指上述危险因素中不超过1个。

ADT是mPCa最主要的标准治疗方式，也是各种新型联合治疗方案的基础。在具体选择策略上，手术/药物去势+多西他赛(75 mg/m2)+泼尼松(10 mg/d)×6个周期与手术/药物去势+阿比特龙(1 000 mg/d)+泼尼松(5 mg/d)同为mPCa的标准治疗方案(证据等级1)，手术/药物去势联合恩扎卢胺/阿帕他胺的临床数据与阿比特龙相似，也成为mPCa患者的标准治疗方式之一。国外的各大指南已不再推荐去势联合氟他胺/比卡鲁胺的治疗方案，但是在国内仍有使用(证据等级2)，一些回顾性研究及荟萃分析显示，此方案或能为部分mPCa患者带来一定的生存获益，但是具体获益人群筛选以及真实获益情况仍待进一步证实。间歇性药物去势较持续性药物去势相比存在劣势[23]，应严格筛选适应证，因此在无症状的M1患者，对治疗诱导期PSA反应率好，且意愿强烈的患者中使用(证据等级1)。

在原发灶治疗方面，HORRAD和STAMPEDE两项研究[24-25]均显示单纯内分泌治疗和内分泌联合放疗在总生存期上并无差异，仅在低转移负荷组取得生存获益。因而除非为控制局部症状，不推荐采用去势联合局部治疗(放疗/手术)的方案来治疗mPCa(证据等级1)。转移灶治疗上，对于转移灶将导致脊髓压迫和病理性骨折等并发症的患者，建议行转移灶部位的手术和(或)放射治疗，前列腺癌根治性治疗后寡转移的患者，转移灶治疗可延迟全身治疗的时间，然而转移灶的治疗能否改善生存期尚不清楚。

7 去势抵抗前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)的诊断和治疗

7.1CRPC的定义与诊断 CRPC的定义在2014版的基础上进行了扩充，对睾酮达到去势水平之后的疾病进展分为PSA水平持续增高(PSA进展)或影像学可见的肿瘤进展(影像进展)。其中PSA进展在原有“间隔1周，连续3次PSA持续升高，且较基础值升高50%以上”的基础上增加“同时，PSA绝对值达2 μg/L以上”。影像进展是影像学检查发现新发病灶，包括骨扫描提示至少2处新发骨转移病灶，或者应用RECIST标准评价的新发软组织病灶。单纯症状进展不足以诊断CRPC。

7.2非转移性CRPC(nonmetastatic castration-resistant prostate cancer，NM-CRPC)的治疗 与2014版指南不同，新版指南中提出对于转移风险较高(PSADT≤10个月)的NMCRPC患者，建议在ADT的基础上联合阿帕他胺、恩扎卢胺或Darolutamide。虽然新型PET-CT能够发现一些传统影像学检查没有发现的病灶，但是新型影像学手段对于NM-CRPC诊疗的临床意义仍不明确。

7.3转移性CRPC(metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC)的治疗 新版指南仍然推荐在mCRPC阶段维持去势治疗，并且不论是否经过化疗，联合阿比特龙或恩扎卢胺均可明显延长患者总生存期和无进展生存期。在采用化疗前，需考虑患者的耐受性、一般身体状况以及既往的治疗因素。多西他赛为基础化疗是mCRPC的标准化疗方案，卡巴他赛可作为多西他赛治疗失败后的二线化疗药物，米托蒽醌已不再作为mCRPC的常规治疗选项。在免疫治疗方面，Sipuleucel-T是第一种有效的治疗CRPC的肿瘤疫苗，用于无症状或轻微症状的mCRPC的治疗，中位生存时间可延长4.1个月。

7.4精准治疗与个体化治疗 随着NGS的快速发展，以及测序成本的降低，前列腺癌进入精准/个体化治疗的新时代。建议确诊的mCRPC患者，在一线治疗进展后进行相关的基因检查[26]。在此基础上选用PARP抑制剂、免疫检查点抑制剂或其他潜在信号通路的药物。TOPARP等研究中单药奥拉帕利用于BRCA1/2或PALB2基因突变的mCRPC治疗取得良好的效果[27-28]。GALAHAD试验中，尼拉帕利明显提高BRCA1/2基因突变组的完全缓解率(63%vs.17%)，中位影像学无进展生存期8.2个月。美国食品及药物管理局认为尼拉帕利治疗携带BRCA1/2基因突变的mCRPC患者属于一种突破性疗法。携带同源重组修复基因突变可能提示对铂类化疗及PARP抑制剂敏感。相关试验显示，PD-1/PD-L1抑制剂对于存在微卫星不稳定或错配修复缺陷的患者是潜在获益人群。Pembrolizumab于2017年被食品及药物管理局批准用于治疗在MMR中具有突变和(或)在肿瘤中表现出MSI的前列腺癌。

7.5针对症状及转移病灶的治疗 ①CRPC患者出现的一些并发症如下尿路梗阻、反复性肉眼血尿或伴有膀胱填塞、直肠尿道或直肠膀胱瘘、直肠梗阻等治疗上应以缓解局部症状为主，充分评估身体情况及手术难度，并与患者及家属充分沟通后，可选择姑息性手术，如姑息性经尿道前列腺切除术、姑息性前列腺切除术、姑息性前列腺膀胱切除术、姑息性全盆腔脏器切除术等；②前列腺癌骨转移灶以及镇痛治疗上，较2014版变化不大；③推荐成立多学科诊疗团队为CRPC患者选择能有效延长患者生命的治疗方式进行综合治疗。

8 前列腺癌患者的随访管理及评估量表

前列腺癌患者在根治性治疗以及ADT治疗后的随访项目与2014版指南相比无明显变化，增加了生活质量评分、焦虑状态评估、体能评估等量表来综合评估患者的状态。CRPC患者，不建议单独使用PSA来监测病情变化，2015年欧洲晚期前列腺癌专家共识推荐，满足三个标准中的至少两项(PSA进展、放射学进展或临床进展)可以考虑停止或更换治疗方案[29]。针对骨扫描中可能出现的“闪烁”现象(治疗开始的8～12周可能出现)，欧洲前列腺癌临床研究工作组建议所有第一次随访骨扫描中至少有两个新病变的患者，应在6周后进行确认性骨扫描，同时继续原有方案的治疗。