升阳散火法治疗皮肤垢着病一则

胡春晨 何春燕 宋坪

1 病案摘要

患者，女，31岁。主因“两颊褐色黏腻性痂4月余”就诊于中国中医科学院广安门医院皮肤科。患者平素食肥甘厚味，常生粉刺，4月前因工作压力大诱发双侧面颊出现暗黄色绿豆大小丘疹，后连结堆积逐渐融合成片，皮疹从两颊缓慢扩散至额头、鼻部、下颌处。刻下症：两颊及额头、鼻部、下颌处表面粗糙，有轻度瘙痒。伴有脾气急躁，情绪焦虑，精神不振，少言懒语，口干喜饮，纳差，眠差，二便调。舌质暗，边尖红，苔薄黄，脉细滑。皮肤科检查：额头、两侧面颊、鼻尖、下颌可见弥漫性不规则褐色黏腻性痂，边界清晰，易剥离，表面粗糙皲裂，面部潮红，油脂分泌旺盛。西医诊断：皮肤垢着病；中医诊断：面垢；辨证：脾气虚弱，阴火上冲；治法：补脾益气，升阳散火。处方：升阳散火汤加减，升麻6 g、柴胡10 g、防风10 g、葛根10 g、白芍20 g、羌活10 g、独活10 g、党参10 g、甘草10 g、炙甘草10 g、地骨皮20 g、桑白皮20 g，共14剂。水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：患者双颊部位残留少许厚痂，面部仍轻度瘙痒，手足心热，难以入睡，舌瘦红，脉细弦。上方加五味子10 g、黄连6 g、黄芩15 g，共14剂。水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：痂皮大部分脱落，面部有少许油腻性分泌物，面部瘙痒加重，大便粘，舌质红，苔白，脉细滑。上方加麻黄3 g、桂枝10 g、蒲公英30 g，去五味子，共14剂。水煎服，日1剂，早晚分服。

四诊：双颊不痒，厚痂、红丘疹全部消退，无渗出油脂，舌红苔薄白，脉细弦。处方：生黄芪20 g、白术20 g、白芍20 g、茯苓20 g、党参15 g、当归10 g、陈皮15 g、升麻10 g、柴胡15 g、甘草10 g，共14剂。水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者忌食肥甘、辛香厚味之品，保持心情舒畅。见图1。

注：A治疗前(2019-08-21); B治疗中(2019-09-04)C治疗中(2019-09-25);D治疗后(2019-10-16)

2 讨论与分析

2.1 中医对皮肤垢着病辨证论治的回顾治疗

皮肤垢着病由日本坡本邦树先生于1960年首次报道，其后在国内有散在的病例报道，被认为是一种罕见的皮肤性疾病[1]。该病主要表现为面颊额部皮损可呈现褐色污垢样色素沉着或油腻性的黄褐色厚痂，表面皲裂呈树皮状，不易剥离，边界分明，常伴有瘙痒。本病病因尚不明确，根据国内外现存文献报道，外伤、内分泌失调、精神因素以及糠秕孢子菌感染、皮肤损伤、太阳暴晒、长期未清洗、使用不良药物均可诱发本病发生[2]。其发病机理也还需进一步探讨，目前推测痂皮是由腺体分泌功能失调，堆积表面而形成，痂的面积可随皮脂腺、汗腺数量增多而逐渐扩大[3]。皮肤垢着病在中医学中属“面垢”范畴。《脉经》中提到“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢……自汗，属白虎汤证”。此为三阳热盛，津液枯竭之证，阳明邪热上蒸，发于面颊，故见面似有油垢，用白虎汤清热生津。面垢亦可见于暑病，《景岳全书·暑证》中记载暑有八证：“脉虚、自汗、身热、背寒、面垢、烦渴……凡治此者，宜调理元气为主，清利次之”。暑病属阳，阳热上熏于面可见面垢。景岳认为暑湿热气内伏，或因劳倦，则正气泄越则发之，乃不足之证，故须以调理元气为主。现代医家遵循古法，临床中高峰等[4]用加味白虎汤从阳明论治皮肤垢着病，得以验效。亦有医家对本病有新的见解，崔炳南[5]认为此病为肝气不畅，病久致肝郁脾虚，脾虚失运，肌肤失于荣养而生面垢，应注重身心同调，用逍遥散加减来治疗；李振杰[6]从脾胃论治，认为此病为脾失健运，水液停聚而形成痰湿，痰湿循经上颊而生面垢。

2.2 本案诊疗思路

2.2.1 升清阳散阴火贯穿本案的治疗始终 本案患者平素嗜食肥甘厚腻、辛香厚味之品，导致脾胃虚弱，湿热内蕴，加之平素压力过大，情志不畅，继而郁热内生而致脾土不能运化。清气不升，浊阴不降，抑遏气机，升降失调，导致皮肤毛窍不畅。脾土不运，则元气亏虚，气火失衡，阴火内生，阴火独旺，上乘阳位，面为诸阳之会，故上行熏面，灼津耗液，症见暗黄色绿豆大小丘疹逐渐融合成片、面部潮红。营阴被灼，故见口干喜饮。阴火独旺，元气不足，荣卫失守，皮肤不任风寒而生寒热，继而外袭风邪，凝聚肌肤，则内不得宣泄，外不得透达，火热外浮，故见面部瘙痒。正如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，劳役过度,而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足而心火独盛……阴火得以乘其土位”。脾胃虚弱，情志内伤，而致元气亏虚，火郁于脾土。心主血，阴火流注于心，灼伤气血，血虚不能荣养皮肤，则皮损色暗黄色甚则黑褐色，痂皮表面粗糙。此为本虚标实之证，脾胃气虚为本，阴火上冲为标。东垣云“火与元气不两立，一胜则一负”。“阴火”蚀气，“阴火”愈炽则元气愈虚[7]。胃中谷气是荣卫之气、宗气、元气等一身之气化生之源，谷气不盛，一身之气俱衰。故法当补脾胃，升清阳，散郁火，顺其火性炎上之性，因势而解，火郁发之。故本案选用升阳散火汤加减补脾胃，散阴火。脾胃之气健旺，水谷运化，清阳则升，五脏得以温养，清阳上升，阴火随灭。方中以柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、独活味薄气轻，为上行之药，升举其阳，使三焦畅遂而火邪皆散矣。芍药防其发散，而敛卫气。甘草甘以缓之，勿使风药太过而元气反伤也。同时党参、炙甘草温补脾胃，以复其元气。清阳出上窍，则浊阴自归下窍，饮食传化正常，无抑之遏患矣[8]。《脾胃盛衰论》中云：“心火旺，则肺金受邪。”脾胃虚损，则升降失司，子病及母，肺的宣发肃降功能亦受之影响。《类证活人书》曰：“肺为天，其位至高，其体至清，故用轻清顺利之剂投之，使肺气清肃而火易散也。”故用桑白皮泻肺火，地骨皮清肺中虚热，两药合用能清肃肺中伏火。

2.2.2 升清阳，散郁火，当佐以苦寒泻热 临床辨证论治时以补中气升清阳为主治疗“阴火”，但在“阴火”亢盛时，亦少加泻火药为从权施治之计[9]。二诊患者由于阴火炽盛，血中伏火日渐煎熬，心失所养则心烦不寐难以入睡。火热外浮，故症见手足心热。效不更方，继续服用，并佐以五味子、黄连、黄芩。其中五味子既可清肃肺金，又可收敛耗散之气，使阳气复归其位；黄芩、黄连性味苦寒，可泻心肺之热。三诊患者手足心热已退，痂皮大部分脱落，面部有少许油腻性分泌物，面部瘙痒加重，用原方佐以麻黄、蒲公英、桂枝。蒲公英增强清热解毒之力，桂枝性味辛甘温，能宣通卫气，合麻黄开卫实，宣肺气，使凝聚于肌肤的外感邪气从皮肤毛窍而发散。

2.2.3 升清阳，散郁火，不忘甘温补中 健脾补气是治疗皮肤垢着病的基础，也是“治病必求于本”的体现。“脾宜升则健，胃宜降则和”，健脾之法贵在运，补而不可壅，故调理脾胃气机应贯穿其终。若脾胃气机升降失司，清气不升，浊阴不降，气机失调，则皮肤毛窍不畅。因此在该病治疗后期应当着重于本，以固护脾土为主[10]。党参、白术、茯苓、甘草、黄芪等药物益气补中，柴胡、升麻、陈皮等味薄气轻药物可助脾胃升清阳而潜藏阴火。四诊患者皮肤几乎恢复正常，故选补中益气汤以顾护脾胃之气，只有脾胃健运，才能从根本上制约阴火的产生，此乃不治而治之法。正如《脾胃论·安养心神调制脾胃论》云：“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欣欢，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣。”