基于情志致郁探讨持续性姿势-知觉性头晕肝郁化火证的治疗*

李荣荣，彭 伟，吴宏赟

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural perceptual，PPPD）[1]是近年来临床上新定义的一种慢性前庭功能障碍性疾病，其融合了恐惧性姿势性眩晕（PPV）[2]、空间运动不适（SMD）[3]、慢性主观性眩晕（CSD）[4]、视觉性眩晕（VV）[5]的一些主要症状。研究表明，其平均发病年龄在50岁左右，其中女性多于男性[6]。临床表现主要为持续性不自主的不稳感，呈非旋转性，姿势改变或遇视觉刺激时可加剧，持续时间一般超过3个月，且常伴有焦虑、紧张、惊恐不安等消极情绪。

在古代中医学文献中未见关于“持续性姿势-知觉性头晕”这一病名的明确记载，根据其疾病特点及现代中医各家临床诊治规律，本病属于“眩晕”的范畴。眩晕首见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”。情志不遂是导致眩晕的病因之一[7]。严用和在《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者……起则眩倒是也，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，“情志致眩”首次被提出。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《医经溯洄集》说“凡病之起也，多由乎郁”。眩晕之病责之于肝，多由肝郁所致。风、火、痰、瘀、虚是眩晕的主要病理因素，皆可因郁而生[8]。研究表明，眩晕的病因主要与情志失调关系密切，情志不遂，肝失条达，疏泄不利，影响气机，清窍扰动，发为本病[9]。由此可见，情志不畅是眩晕的主要病因，肝郁是病机的关键。

1 中医学情志致郁理论概述

情志是中医学特有的称谓，《素问·阴阳应象大论篇》云：“人有五脏化五气，以生喜怒忧思恐。”生理状态下，情志是机体脏腑气血功能及精神活动对内外环境变化产生的一种正常的心理情绪反应。若情志受到外在环境刺激或内在气血津液功能失调的影响，则有可能会演变为致病因素，进而影响脏腑功能，导致内伤疾病。正如《灵枢·百病始生》云：“喜怒不节则伤脏”。《素问·阴阳应象大论篇》记载，喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。但实际上的情志致病并非绝对的一情伤一脏，而是既有一情伤多脏，也有多情伤一脏。宋代的《三因极一病证方论》将情志扩充为“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”7种，并将其作为致病内因进行了详细阐述。情志致郁理论的阐述最早可见于《黄帝内经》。《素问·本病论篇》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行”。《诸病源候论》曰：“结气病者，忧思所生也”。情志过激或持续不解（如大怒、忧思等），则会影响全身气机，致其紊乱、不畅。气机是指气的运动，即升降出入，人体之气失于正常运动，留滞局部，日久则成郁结之病。

2 持续性姿势-知觉性头晕与情志致郁的联系

《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”此条文中的“掉”指行走不稳，身体摇晃欲倒，“眩”即眩晕。肝为风木之脏，五气中与风气相通，肝病易生风，风性轻扬，善上行，故肝病可见头昏目眩之症。情志致病容易伤肝，肝郁为诸郁之首，正如王孟英所说“七情之病，必从肝起”。有研究[10-11]提出“肝主调控情志论”及“多情交织，共同致病，首先伤肝”的情志致病学说。伍大华认为此类型的头晕与情志密切相关，肝郁是其病机的关键，临床常见证型主要有肝气郁滞证、肝郁化火证、肝郁脾虚证[12]。肝五行属木，木曰曲直，主疏泄，喜条达。肝主畅达全身气机，故情志不遂伤肝最易见气机阻滞而致郁，形成肝气郁滞之证；肝气留而不行，郁结日久，极易内化火热之邪，形成肝郁化火之证；肝失柔顺之性，横逆克伐脾土，则形成肝郁脾虚之证。现代医学研究表明，焦虑相关的人格特质或前驱存在的焦虑可能会增加前庭结构性疾病演变为PPPD的风险[13]。STAAB J P等[14]根据PPPD的病因，将其归纳为3种类型。（1）心因型：焦虑情绪是导致头晕的唯一原因。（2）前庭型：某一些前庭性疾病（如前庭阵发症、BPPV、前庭性偏头痛、前庭神经炎等）产生头晕症状，继而诱发反复焦虑情绪。最初的结构性病变经过短暂的精神心理阶段过渡，最终演变为慢性功能性疾病。（3）交互型：机体本就存在的焦虑、惊恐等不良情绪在前庭疾病所致头晕的影响下进一步加重。60.5%的PPPD患者为交互型[15]。古代中医文献相关记载及现代医学研究都表明本病与焦虑、紧张不安等不良情绪，即“郁”联系密切。本病病程较长，一般不少于3个月，且“郁”之内邪少有单见，情志不遂所致的郁结之肝气，日久持续不解则化为郁热、郁火，火热之邪易生风，肝病亦容易生风。内风挟郁结之气、火上行扰动清窍头目而见头晕之症。故笔者着重探讨持续性姿势-知觉性头晕肝郁化火证的治疗。

3 治 疗

“郁”所产生的焦虑、紧张不安等不良情绪在持续性姿势-知觉性头晕的发生和发展过程中占据重要地位，不仅是主要的伴随症状，更是重要的前期致病因素。中医在治疗本病时，可立足于调畅情志，以疏肝解郁、清肝息风为原则，运用中药及其他中医特色疗法进行对因、对症治疗。

3.1 中药疗法 针对持续性姿势-知觉性头晕肝郁化火、内风扰动这一病机，遣方用药宜选用疏肝、平肝、清肝之品，兼顾养肝、补气、祛痰，以达疏肝解郁、泻火除烦、祛风止眩之效。临床可选用丹栀逍遥散为基础方，进行临证加减，取其疏肝清热、泻火除烦之功，郁当发之，火热当清之。气郁得开、肝热得除，肝病愈，内风止，而头晕自解。丹栀逍遥散又名加味逍遥散，出自《内科摘要》，由《太平惠民和剂局方》中逍遥散化裁而成。组成：当归、芍药、茯苓、麸炒白术、柴胡各3 g，牡丹皮、炒栀子、炙甘草各1.5 g。煎煮时加入生姜、薄荷少许。丹栀逍遥散主治肝郁血虚内热之证[16]，可兼见情绪急躁易怒，或心烦，或胸胁胀满，或口干目赤耳鸣，或自汗盗汗，或便干等症。《素问·脏气法时论篇》云：“肝欲散,急食辛以散之，以辛补之，酸泻之。”柴胡，味辛、微寒，肝气不畅者，此能疏散之，亦兼清郁火、止眩晕之功。《黄元御药解》云：“柴胡，清胆经之郁火，泻心家之烦热……上头目而止眩晕，下胸胁而消硬满”[17]。现代药理研究表明，柴胡主要有效成分为三萜皂苷类化合物柴胡皂苷，能提升5-羟色胺水平，达到抗焦虑、抗抑郁的功效[18]。芍药，酸寒入肝，专清风燥而敛疏泄，故善治厥阴木郁风动之病[17]。《得配本草》：“盖肝喜散，遏之则劲，宜用栀子以清其气，气清火亦清。肝得辛为补，牡丹皮之辛，从其性以醒之，是即为补，肝受补，气展而火亦平”。当归补肝体而助肝用，虽善理血仍能调气。木郁克犯脾土则见壅塞之象。白术、茯苓理脾胃，升清阳。少许薄荷上行清头目，透郁热。若头晕持续不解，伴发肝风内动之症，如手足麻木、震颤等，则可加天麻、钩藤以平肝潜阳息风。现代药理研究表明，天麻中主要化学成分天麻素能够有效通过血脑屏障达到抗眩晕、催眠镇静的作用[19]。若郁火扰动心神，可加用龙骨、牡蛎、酸枣仁等重镇养肝安神，龙骨、牡蛎亦能平肝，可增加全方止晕之功效；若郁热日久，热邪耗伤津液，津液煎灼成痰，痰与火热相互裹挟致热难除、痰难解，可加石菖蒲、竹茹，清热祛痰，使热邪无所凝结。

3.2 情志相胜“整体观念”是中医理论体系的突出特点之一，不仅强调五脏一体，更注重形神一体。人的形体和精神相互依存，两者缺一不可。无论是治病还是养生，调神畅情都尤为重要。《素问·阴阳应象大论篇》记载，悲胜怒，怒胜思，思胜恐，恐胜喜，喜胜悲。《医方考·情志门》曰：“情志过极，非药可愈，须以情胜。”古代医家根据五行与五脏、五志的关系，以及五行相生相克理论，通过与患者的相互配合、沟通，引导出患者致病情志“所不胜”的情志变化，减弱或消除不良情绪，使机体的情绪恢复到动态平衡的状态，从而达到治疗疾病的目的。这类似于现代的心理疏导和支持性疗法。《续名医类案》指出“郁”主要是由情志所伤而致，与怒、思、忧三情密切相关，并围绕怒郁、思郁和忧郁进行了详细阐述[20]。临证治疗持续性姿势-知觉性头晕肝郁化火证时，需详细询问患者发病时的情绪变化，仔细分析、辨别，精准诊断，因人而异、因情而异。若由忧思过度引动情绪变化导致本病者，可在机体可接受的范围内，使用言语刺激尽可能地去诱导患者产生“怒”的情志变化，使得因“思”而郁结之气得以宣泄畅达。若患者病证由“怒”诱发，可通过向患者讲述悲伤的故事，让患者听一些悲伤的音乐等方法，引导患者生出悲之情，克制过极的“怒”，使情志、气机都归于平调状态。正如《儒门事亲》中所述：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之……怒可以治思，以污辱欺罔之言触之”。运用此法时，所给予的刺激强度极为重要，若超出患者所能接受的程度，则可能会成为新的致病情志，使得病情更为复杂，甚至加重病情；若所胜情志刺激太小，则无法达到有效治疗的目的。更重要的是，在临证治疗时，医生与患者之间应具有充分的信任，医生需要熟练观察各种情志之间微妙的关系，辨证准确，以给予患者有效且精确的情绪刺激，患者则需要绝对的配合，方能凸显其成效。

4 病案举隅

患者，女，42岁，济南人，公司会计。2020年6月18日初诊，患者因“反复发作性头晕4个月余，加重3 d”就诊。患者自述4个月余前加班回家后突然出现头晕，肢体摇晃欲倒，伴有恶心感，无呕吐，自测血压为128/82mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心率为76次/min，卧床休息后稍有缓解。后又反复多次出现此类症状，头晕持续时间数小时至数天不等，先后就诊于多家医院，行常规十二导联心电图检查结果示：ST-T轻微改变，颈椎MRI检查结果示：C3/C4、C5/C6、C6/C7颈椎间盘轻度突出，C3/C4、C5/C6水平椎管狭窄。颅脑MRI、MRA、CT，血常规，前庭相关检查等，均未发现器质性病理改变。曾先后间歇性口服长春胺碱缓释胶囊（奥勃兰，30 mg/次，2次/d）、敏使朗（6 mg/次，3次/d）、氟哌噻吨美利曲辛片（10.5 mg/次，2次/d）、舍曲林（50 mg/次，1次/d）等药物治疗，效果一般。患者3 d前与丈夫因家庭琐事发生争吵后，头晕再次出现，且3 d内发作较前频繁，严重时不能独立行走，无法正常生活和工作，遂来诊。现症见：持续性头晕，走路不稳，无天旋地转感，无视物模糊及眼前黑矇，无恶心呕吐。站立时可加重，严重时伴有头巅顶部胀痛，时有耳鸣，胸闷，汗出多，口干口苦，心情烦躁，坐卧难安，注意力无法集中，极易激惹而发怒，常常难以自控，纳一般，入睡困难，早醒（02:30:00—03:00:00），醒后复睡较为困难，小便黄、频数，大便可，一二日一行。月经情况可，舌质红，两侧较甚，苔黄微厚，左脉弦结，右脉沉紧。血压：116/87 mm Hg，心率：72次/min。体格检查：一般情况可，神志清，精神尚可，四肢肌力及肌张力正常，眼震（-），双侧指鼻试验稳准，闭目难立征可疑阳性，病理征未引出。予进行焦虑、抑郁自评量表初筛测试，焦虑自评量表（SAS）提示中度焦虑状态；抑郁自评量表（SDS）提示轻度抑郁状态。西医诊断：持续性姿势-知觉性头晕。中医诊断：眩晕病，辨证：肝郁化火证。予丹栀逍遥散加减，处方：柴胡12 g，牡丹皮12 g，栀子9 g，白芍24 g，麸炒白术30 g，黄芩9 g，郁金9 g，天麻（先煎）30 g，磁石15 g，炒酸枣仁30 g，石菖蒲12 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，炙甘草9 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。辅以盐酸舍曲林口服，50 mg/次，1次/d。2诊：2020年7月2日，患者服药后头晕症状较前改善，头痛、胸闷、口干口苦等症状消失，但仍时有耳鸣，偶有烦躁易怒，但情绪可以自我控制，纳尚可，入睡情况可，时有早醒（04:00:00左右）。小便微黄，大便尚可。舌红苔微黄，左脉弦紧，右脉沉有力，予上方改黄芩为6 g，郁金6 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。辅以盐酸舍曲林口服，50 mg/次，1次/d。3诊：2020年7月16日，患者近1周未再出现头晕，耳鸣较前改善。情绪平稳，遇事不再急躁易怒，专注力较前提高。纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉而有力。焦虑、抑郁自评量表测试，结果提示轻度焦虑状态，不存在抑郁状态。上方去石菖蒲、酸枣仁、黄芩，天麻、生龙骨、生牡蛎改为15 g。28剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。辅以盐酸舍曲林口服，50mg/次，1次/d，14 d后减至25mg/次，1次/d。

随诊半年，患者病愈，已经恢复正常的生活和工作。

按语：患者中年女性，长期工作压力较大，思虑过度而致机体失衡，气机不畅，肝失条达，肝气郁结，经气逆乱，上扰清窍而见头晕。患者肝郁日久生变，内化火热之邪，后因争吵而忧思恼怒，多情志交织，引动伏火暴升，风火相互裹挟扰动头目。两者皆属阳，其性升动，致病迅速，故头晕之症渐进，且伴见耳鸣、汗多、烦躁、口干口苦等火旺之象。正如叶天士《临证指南医案·肝火》中所论：“盖因情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭，斯罢极之本从中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳，抑而不透为郁气，脘胁胀闷，眩晕猝厥呕逆淋闭、狂躁见红等病由是来矣。”肝火横犯脾胃，土木壅遏，则见饮食不纳。肝舍魂，心舍神，神魂相得，若神魂不安，则夜寐不安，且丑时（01:00:00—03:00:00）也是肝经运行的时间。舌边候肝胆，色红为火热之象。脉弦主肝胆之病，气滞为结，尺脉沉紧说明肾之气血阴阳尚未虚衰。此时为肝气郁结，夹杂火热之象，尚未损及肾阴肾阳。故施以丹栀逍遥散加减。方中柴胡条达肝气，疏解郁结；牡丹皮、栀子入肝经而清肝热，泻伏火而除烦；白芍酸敛，防柴胡升散太过；郁热日久，恐伤血分，秉未病先防之理，则以郁金、黄芩开肝经郁滞之气，凉将入血之郁热；白术健脾胃；天麻平肝止眩；磁石聪耳明目，缓解头晕、耳鸣；龙骨、牡蛎平肝重镇安神，配合炒酸枣仁养肝安神；石菖蒲开窍化痰，防火热之邪与痰交结。2诊时热象较前改善，故将清热、行气之黄芩、郁金减量至6 g。3诊时患者情绪稳定，头晕之症渐愈，此时气郁渐疏，热邪渐解，未生传里入血之变，亦未见痰火交结之象，故去黄芩、石菖蒲，天麻减半；患者睡眠明显改善，故去酸枣仁，生龙骨、生牡蛎减半。整方后继服，郁火得以疏解、清泻，内风平息，清窍得安，即头晕自解。焦虑情绪的发生与5-羟色胺、去甲肾上腺素失调相关[21]。舍曲林是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可强化5-羟色胺神经递质的功能，有效缓解患者的焦虑、紧张情绪。本例患者因反复头晕来诊，且病程较长，存在焦虑、抑郁情绪，曾服西药治疗，疗效不满意。故本次治疗融合了中西医的优势，采用中药辨证治疗为主，西药为辅的治疗方法，获得了显著疗效。

5 小 结

情志所致的“郁”在持续性姿势-知觉性头晕的诊断与治疗中占据着重要的地位，影响着机体的正常生理功能和疾病的发生发展。因此，临床上在本病的诊疗过程中应注重患者的情志变化，进行全面辨证施治。内外兼顾，外修形身，内调情志，可全面促进疾病向愈。