滕晶教授基于中医五神辨治抑郁症经验*

2021-11-24 08:38胡静，滕晶

中医药导报 2021年11期

胡静，滕晶

（山东中医药大学，山东济南 250014）

抑郁症属于心境障碍中的抑郁发作，以抑郁心境、兴趣缺失、精力减退为核心症状[1]，伴有多种精神症状和躯体症状，如情绪低落，自觉疲惫，自责内疚，思维迟滞，睡眠障碍，食欲不振或体质量下降，性欲减退，严重者出现自杀观念和行为等[2]。随着社会压力的增大，各种精神心理疾病发病率逐年升高，据2017年世界卫生组织报告显示，全球有3.4亿抑郁症患者，中国抑郁症发病率高达4.2%[3]。抑郁症属于中医学“郁证”“百合病”“梅核气”“脏躁”等范畴，目前临床中医对抑郁症的辨证依然以传统辨证方法为主，多注重躯体症状的辨证，忽视精神症状是其核心，即对抑郁症内在精神心理根源性问题认识不够深入。中医五神理论是古代先哲对人类生理、精神、心理层面的认识，表征了个体正常或异常的精神心理活动、认知过程、情感活动及行为运动等方面的内在关系和原始机制[4]，是中医认识精神疾病的基础，有助于理解现代精神类疾病纷繁复杂的精神症状和躯体症状，从而指导临床治疗。

滕晶，教授，博士研究生导师，山东省名中医专家，从事中医诊治神经系统疑难病工作二十余年，具有丰富的临床经验，多年潜心研究五神理论，深入挖掘了中医五神与抑郁症精神、心理、行为之间的内在联系，对抑郁症的辨治具有独到的见解，临床上善于结合患者的精神症状和躯体症状，采用调“神”和调“形”的双重手段，调整五神紊乱状态，调节脏腑功能，疗效显著。笔者有幸跟师学习，现将其经验整理如下。

1 中医“五神”理论概述

五神包含神、魂、魄、意、志，《灵枢·本神》言：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志”，对五神进行了高度的概括。《素问·六节藏象论篇》言：“气和而生，津液相成，神乃自生。”五神起源于“父母之精”，始于“两精相搏”，其产生要以人体气血津液为基础。《灵枢·天年》云：“失神者死，得神者生也。”可见神对人体生命活动具有重要作用。

在中医五神理论体系中[5]，“神”是感知、认识、思维、想象、情感等精神心理活动的总指代，其“总统魂魄，并赅意志”，是五神之主。因此，“神”紊乱会影响其他四神，如“神劳则魂魄散，志意乱”（《灵枢·大惑论》）。神主任物，“任物”即认识客观世界，心神“任物”能够调控人体官窍眼、耳、鼻、舌等感受器接收大量外界信息，通过肝魂的把控作用，将有用的信息提取进而产生相应的思维活动，这个过程与现代认知心理学中认知的初始阶段类似[6-7]。“魂”偏重于人的精神、意识、情感活动方面，调控信息的输入与输出，对人体与外界的信息交流具有重要作用。《灵枢·本神》言：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精……毛悴色夭，死于秋。”“魂”在维持人正常的精神状态中起重要作用，而且对肝的正常生理功能也有调控作用。“魄”偏重于本能方面，表现为人先天的感觉，反射，行为及精力，胆识等。“魄为阴神，宅居于肺”，魄的正常表现与肺的生理及人身之气的盛衰密切相关，“魄”也是维持精神活动必不可少的，但这种精神活动是较低级的，大多是一些非条件反射，包括视觉、听觉、嗅觉、感觉、睡眠、排便等[8]。“意”即思维与意向，《医宗金鉴》指出“意是心机动未形”，是思维活动的初始阶段。“志”即意志、志向，是思维活动的终结，乃专意不移将付诸实践者。志、意两者常合并论述，其具有后天性、社会性、精神性、外向性的特点，具体体现在记忆、情绪、社会适应、与外界信息交流等方面[9]。意志管控信息的储存和输出，脾意存储短时记忆，并通过脾主思的功能，将信息输送给肾志，形成长时记忆，即“意之所存谓之志”，当脾意或肾志病变时会出现记忆、思维方面的障碍。《灵枢·本脏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”指出志意不仅能够统帅支配人的精神行为，驾驭魂魄，而且使人体能够主动适应外界的各种变化及调节精神情绪，若志意和调，则“精神专职，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪”。

2 五神与抑郁症的病因病机联系

《灵枢·本脏》言：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志，称“五神藏”[12]。滕晶教授认为五神与五脏是一种紧密的联动关系，往往一者受损，直接影响另一者，并将两者与抑郁症之间的病理关系概括为神乱脏失调控、脏虚神失所养、脏乱神不归舍3个方面。神乱脏失调控是指五神藏于五脏，对脏腑功能具有主动地调控作用，如《黄帝内经太素》言：“志意司腠理，外邪不入，故五脏不受也。”如人体长期处于魂弱状态，则肝血濡养肝脏、肝主疏泄的功能无法得到有效维持，机体的生理功能处于低下状态，兴奋阈值则相对升高，出现精神萎靡、反应迟钝的表现[5]。脏虚神失所养是指脏腑乃气血精津生化之地，五神秉承脏腑精气而为用，脏腑精气的盛衰是五神平衡及功能发挥的条件。五脏精气充盛，神有所养，人体正常的功能活动方可维系；五脏虚损，神失所养则五神衰弱而导致疾病，如抑郁症患者思虑耗伤脾血，血虚意失所养，出现茶饭不思、意志消沉的表现。脏乱神不归舍是指五脏和谐，宅安则神藏于内；脏腑邪气亢盛，宅乱则神出于外，出现神乱的表现。例如《血证论》中言：“人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”肝乱血不归肝，魂不安则不寐。临床中肝乱魂出，魂机亢盛的抑郁症患者较为多见，此类患者往往以睡眠障碍为主诉前来就诊，抓住五神根源，养肝安魂往往收效良好。

3 五神指导下抑郁症的辨治

在抑郁症辨治过程中，如何根据患者临床症状进行五神定位十分重要。滕晶教授认为抑郁症患者“神”的病理改变可影响精神状态、思维、语言和睡眠等，“形”的病理改变可影响面色、胸腹、四肢、饮食、二便等[13-14]。

3.1 神与抑郁症抑郁症患者神的病理改变多为神弱、神乱，治疗当以养神、安神为主。

心藏神，“神不足则悲”，神弱化喜不足，悲伤乃生。神弱的抑郁症患者，多呈现出一派抑制之象，精神上表现为莫名悲伤、喜哭、自愧、自卑。思维上表现为反应迟钝、善忘。言语上表现为独言独语、言语断续、不喜与人交谈，如《诊家正眼》曰：“诊时独言独语，首尾不应，是思虑伤神。”睡眠上表现为眠浅易醒或嗜睡。形体症状可有喜静好卧、乏力、不思饮食、自汗、梦遗等。治疗以养心安神，振奋神机为原则，在甘麦大枣汤的基础上加人参、茯苓、当归、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁等药物。

神乱介于神强与神弱之间，是指神的功能混乱。神乱的抑郁症患者精神上表现为精神离散、恒多忧虑、感觉障碍、心烦意乱、注意力不集中、易怒、惊悸。思维上表现为思维混乱、幻想。言语上表现为言语错乱，如《类经》言：“精神内乱，故言无伦次也。”睡眠上表现为焦躁难睡、梦寐惊悸、时寐时醒、盗汗甚至睡眠行为异常，如大喊大叫、肢体震颤等[13]。人之将寐，神必内敛归其舍，《血证论》[13]：“寐者，神返舍，息归根之谓也。”心神亢乱，至夜失潜，统摄魂魄不力，魂魄相离而游荡，魂不安则多梦，魄不安则肢体妄动。形体症状可有面色晦暗、耳目不聪、心慌、动作反复、自汗等。治疗以镇心安神为原则，选用朱砂安神丸加减，心烦焦躁者，加栀子、淡豆豉等清心除烦；思维混乱，幻觉者加石菖蒲、胆南星醒神化痰开窍；神乱及魄，眠浅易惊者加琥珀、人参、巴戟天等定惊安神助眠。

3.2 魂与抑郁症抑郁症患者魂的病理改变多为魂亢、魂弱，治疗当定魂、敛魂。

魂对人体思维、推理、判断、情绪、情感、与外界交流等活动具有重要的调控作用。魂亢者精力多较常人旺盛，长期高度的精神亢奋使人体处于超负荷状态，对机体是一个慢性消耗的过程，日久可引发多种病症，包括焦虑、失眠、头痛等[5]。肝火亢盛，情志抑郁，郁而化火，可引起魂亢，魂对信息把控功能失常，信息的输入、输出速度加快，精神上表现为一种亢奋的状态，具体体现为情绪不稳定、烦躁易怒、幻觉。思维上表现为思维云集，当魂与意的功能活动不协调，肝魂传输信息与脾意处理思考信息的功能亢进时，会出现对信息的过度解读，表现为强迫思维，包括反复思考，穷思竭虑，犹豫不决，甚至出现反复洗手、叠被、锁门、整理等强迫行为。睡眠上表现为狂越不寐。形体上表现为眩晕、耳鸣、头胀痛、胸胁满闷、经脉拘紧、大怒甚至发狂、脉弦等。治疗当以安魂定魂为原则，选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，魂亢较重者加龙齿、琥珀、珍珠母、羚羊角粉等药物。

肝藏血，血舍魂，肝衰则血虚，血虚则魂弱。魂弱的抑郁症患者精神上表现为精力不济、萎靡不振、心理极度敏感、胆怯易惊、人际交流障碍甚至虚怯不敢见人、无故哭泣。思维上，由于肝魂传输信息的速度减慢，表现为思维迟缓或不连贯。语言上表现为错语、音低。睡眠上表现为多梦、夜卧惊骇、梦魇，如《证治准绳》所言：“人魂藏于肝，肝不藏血……则魂失所养，故交睫则苦魔。”形体上表现为阴器萎缩、耳目昏聩、面如苍壁等。魂弱者以补血养魂、敛魂为原则，选用当归、白芍、山萸肉、枸杞子、龙眼肉、乌梅、五味子等药物；心藏神，血养心，肝血不足，虚热扰神者，可合用酸枣仁汤。

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3.3 魄与抑郁症抑郁症患者魄的病理改变多为魄弱，治疗当强魄。

魄主人生而有之的本能动作、感觉和反射等[8]，例如耳听、目视、呼吸、二便等。魄弱的抑郁症患者本能的感知觉减退，可出现感觉迟钝、反应不灵、耳目昏聩等表现，如《朱子语类》言：“所以老人多目昏耳聩，记事不得，便是魄衰而少也。”《灵枢·本神》言：“肺藏气，气舍魄”。魄所主的本能活动与肺中精气和肺的生理功能相关。魄随肺气而动，肺主宣发肃降，若劳耗肺气，肺失宣发，津液不布，则皮肤、毛发不泽。肺又与大肠相表里，肺失肃降，津液不能下达，肠失濡润，可出现大便燥结[15]。治疗以补肺强魄为原则，选用补肺汤加减，肺阴虚大便干结者可加生地黄、玄参、麦冬、沙参、百合、山药等；肺气闭塞而不行，影响魄之出入，出现呼吸不利、鼻塞胸闷、少气懒言、语声低微不连续者，可加桔梗、枳壳、麻黄、杏仁、紫苏子、木香等宣降肺气之品使魄能有所出入。

3.4 意与抑郁症抑郁症患者意的病理改变多为意伤，治疗当平意、解思定虑。

意在调节精神心理活动、调节情志、适应外界环境等方面发挥了重要的作用[9]。《灵枢·本神》曰：“脾忧愁而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭，死于春。”临床中抑郁症患者常因思虑过度伤及脾意，精神上表现为精神不振、意志消沉、心中烦闷、做事缺乏毅力。思维上表现为时常苦思冥想无法自制，短时记忆力减退，当心神与脾意功能不相协调时，心主任物与脾主思的功能失常，表现为注意迟缓、注意力不集中，临床中心脾两虚证的抑郁症患者较为多见。睡眠上表现为眠浅易醒、睡眠质量差。形体上表现为头脑昏沉、视物昏花、耳鸣、四肢无力、手脚麻木、顽固性胃脘部胀满不适、便溏或便秘等。此类抑郁症患者要注意解除思虑过度状态是关键，治疗以解思定虑、平意安神为原则，选用半夏厚朴汤为底方，加柴胡、荆芥、防风、香附、天麻等风药以升发肝气，畅达气机；思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡者，可合用归脾汤。

3.5 志与抑郁症抑郁症患者志的病理改变多为志衰、志散不收，治疗当强志、定志。

志是指有着明确目标的意向性心理过程，由志所发之思维、行为具有持久性和坚定性。《医方集解》[15]言：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰。”肾精不足，志不得涵养则志衰，志衰的抑郁症患者精神上表现为精神抑郁、表情淡漠、意志消沉、意志不坚定、心理承受能力差。思维上出现远事记忆力减退、思维迟钝、注意力的稳定性和持久性下降的表现。言语上表现为沉默寡言、喃喃独语、言语不连贯、言语错乱等，如《灵枢·本神》曰：“志伤则喜忘其前言。”睡眠上表现为嗜睡。形体上表现为面色黧黑、听力下降、腰脊疼痛、肌肤消瘦、手足厥冷、毛发枯槁、自汗盗汗、性欲减退、阳痿遗精、脉弱无力等。治疗以益肾填精增志为原则，在六味地黄丸的基础上加远志、五加皮、人参、石菖蒲等增强志意，根据精亏程度适当加入制何首乌、黄精、枸杞等滋阴养血安神，还可稍佐温补肾阳的药物如巴戟天、附子、肉苁蓉、肉桂等阳中求阴，蒸腾津精以充养五神，濡养脏腑、经络、筋骨、皮毛等[16]。“肾藏志，志失则惊也”（《类经》）。抑郁症患者志散不收，肾气虚而不固者，可见焦虑和恐惧的表现，具体表现为精神紧张、闻声易惊、胆小容易受到惊吓、遇事退缩、人际交流障碍、视觉听觉敏感等[9]。治疗以定志安神为原则，可选用安神定志丸。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，女，27岁，2020年6月9日初诊。主诉：情绪低落10年余。患者自述10年来因家庭原因出现情绪低落，诊断为“抑郁症”。2020年3月病情加重，口服抗抑郁西药治疗，未见明显好转。现症见：莫名情绪低落，悲伤欲哭，情绪波动大，易焦虑不安，丧失兴趣，反应迟钝，注意力不集中，记忆力下降，时常苦思冥想无法自控，有强迫思维和行为，头脑昏沉，四肢乏力不适，时酸痛，纳呆，眠差，入睡困难，眠浅易醒，多梦，二便调，舌淡红，苔白，有齿痕，舌面两侧黏涎，脉弦数直敛。西医诊断：抑郁症，中医诊断：郁证（思虑过度，神乱意伤），治疗原则：解思定虑，安神平意，拟方半夏厚朴汤加减，处方：法半夏9 g，厚朴15 g，茯苓15 g，远志12 g，紫苏叶15 g，防风15 g，天麻15 g，佩兰12g，五加皮12 g，桂枝12 g，桔梗12 g，浙贝母12 g，生牡蛎30 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分2次温服。2诊：2020年6月23日，患者自述情绪低落明显缓解，焦虑不安感及强迫思维较前减轻，睡眠改善，仍有头昏沉，四肢乏力，纳一般，舌淡红苔白有齿痕，舌面两侧黏涎减少，脉敛直减，双侧脉管壁与周围组织界限不清，右关脉稍滑凸。予首诊方去防风、五加皮，加人参12 g，白术15 g，石菖蒲9 g。14剂，水煎服，人参另煎，1剂/d，早晚分2次温服。3诊：2020年7月7日，诸症明显改善，头昏、乏力消失，精神行为如常，面带笑容，纳眠可，二便调，舌边齿痕减。辅以心理疏导，解除思虑根源。

续服上方2个月，以巩固疗效。后期随访，未再复发。

按语：患者出现情绪、思维、心理及行为的异常，其基本病因病机在于患者受家庭原因困扰，思虑过度，情志内伤。患者思虑过度，正气留而不行，气机郁结，则心情压抑不舒畅。思虑伤脾，运化失司，精不养神，神用不及故可见思维迟缓、记忆力下降、注意力不集中。脾主四肢肌肉，精不养形，故可见四肢乏力伴酸痛。脾失健运，痰湿内生，痰气互结出现纳呆、舌边齿痕，舌面两侧黏涎附着是思虑过度特征舌象。气郁日久化火上扰神明，神机惑乱，神不“任物”，统摄“魂魄”失职，神魂皆乱，出现情绪波动大、焦虑、强迫思维及行为。患者思虑过度且思维关注面狭窄，兴奋点之外的事情全面抑制，故对周围事物丧失兴趣。因此，治疗时要抓住患者的思虑过度，神乱意伤的病机，采取调“神”和调“形”双重治疗手段，标本兼治。治以解思定虑，安神平意，拟方半夏厚朴汤加减，方中半夏、厚朴、浙贝母解思定虑兼以散痰气郁结；防风、紫苏叶、桂枝为风药，药性趋上趋外，可向上升发肝气，以畅达气机；佩兰、桔梗解郁散结，《本草经疏》称桔梗为散郁结之圣药，桔梗兼为舟楫，载药上行；茯苓养心安神，《神农本草经》言其“久服安魂魄养神”；远志安神益志，《神农本草经》言其“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力”；天麻镇心安神，缓解患者魂亢的焦虑不安状态；生牡蛎平肝重镇潜阳，安定肝魂以助其睡眠；五加皮坚筋骨，强志意。纵观全方，形神俱疗，标本兼治，共奏解思定虑，安神平意之功。2诊时患者情绪、思维、行为均有改善，但仍头昏、乏力、纳呆，诊其脉象可知乃思虑伤脾，健运失司致痰湿阻滞，清窍失养，故加人参、白术补气健脾祛湿，补脾意不足、心神之伤，缓其思虑之深，石菖蒲入心芳香以开窍，入胃化湿以和中，使痰浊消散不蒙清窍。3诊时患者诸症明显改善，精神行为如常，续服前方以巩固疗效。

4.2 验案2 患者，女，23岁，2021年1月22日初诊。主诉：情绪低落伴紧张1年。患者自述2020年1月因工作失误出现情绪低落，自责内疚，自觉精神紧张，出现强迫行为，担忧泄露公司重要信息，反复检查手机、电脑，反复检查煤气、水、电，诊断为“抑郁症”，曾服艾司唑仑，因身体不适停药。1个月前因误删文件引发紧张感，后整日自愧自卑，郁郁寡欢，不愿与人交谈，遂来诊。现症见：情绪低落，精神不振，反复回想及担忧往事，患得患失，注意力难以集中，害怕人流量大的地方，强迫行为，对手机、电脑有恐惧感。头痛，体倦乏力，胸口堵闷，闻声易惊，心慌，多汗，入睡困难，眠浅多梦，易早醒，食欲差，体质量减轻，二便调，伸舌颤动，舌体瘦薄，色红，苔薄白，脉动、数、来疾去疾、细、敛。西医诊断：抑郁症，中医诊断：郁证（心胆气虚，魂乱志散），治疗原则：益气定惊，安魂强志，拟方安神定志丸加减，处方：人参12 g，生龙骨15 g，生牡蛎30 g，珍珠母30 g，茯神30 g，远志12 g，天麻15 g，五味子9 g，柴胡18 g，木香6 g，知母12 g，桔梗12 g，枳壳12 g。14剂，水煎服，人参另煎，1剂/d，早晚分2次温服。

2诊：2021年2月5日，患者紧张不安情绪明显缓解，情绪低落改善，但在人群密集及噪音较大场所易紧张、胸闷，强迫行为明显减少，入睡困难改善，仍多梦，伸舌颤动消失，脉悸动感减，细敛感减，左寸部稍沉、弱。予首诊方加琥珀粉3 g，柏子仁12 g，五加皮12 g，龙眼肉15 g。14剂，水煎服，人参另煎，琥珀粉冲服，1剂/d，早晚分2次温服。辅以心理疏导，引导其正确认识工作问题。

3诊：2021年2月19日，患者自述紧张感很少出现，睡眠质量提高后觉精神、情绪明显改善，周身轻快，气畅郁舒，与人交谈无碍，食欲改善，二便调。予前方去五味子，加白术15 g，嘱其守方继服以巩固疗效，待精神状态平稳后可停药。

按语：患者平素属于心虚胆怯、敏感之人，心理承受能力较差，加之工作失误产生心理压力，紧张害怕，自愧内疚，不能释怀，日渐意志消沉，郁郁寡欢，精神不振，其主要病机为心胆气虚，魂乱志散，因惊致郁是其本质。志失则惊，惊则气乱，心神动摇，魂不守舍，志散不收，见紧张、多汗、眠浅多梦、反复检查等惊悸不安的表现；肝魂虚性亢逆，从肾志中提取信息过度，出现反复回想及担忧往事的强迫思维；患者敏感多思，伤及脾意，见意志消沉、注意力难以集中、食欲不振；惊则神乱，气血激荡，故脉“厥厥而动”，脉势来疾去疾，动荡不安，《蠢子医》描述此类脉象为“往来如鼠窜”，持续性心理高度紧张，可致血管张力增高，管壁扩张不利而呈现脉敛、细。因此，治疗时要抓住患者因惊致郁的本质，选用益气定惊、安魂强志之品，兼以调畅气机，宣发郁闷不舒情绪，配合心理疏导，引导其正确认识工作问题，解除惊悸根源，标本兼治。拟方安神定志丸加减，方中以人参补五脏之气，安五神之乱、使神气得固，精神内守，情绪稳定，《神农本草经》言其可“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸……开心益智”；龙骨、牡蛎、珍珠母为解除惊悸不安状态之主药，三药入肝敛魂，不令浮越之气游散于外，其收涩之性，可使心神内守，肝魂安定，配五味子以补肾敛志；茯神安神强志兼补劳乏，远志交通心肾，开心气而宁心安神，通肾气而强志不忘；天麻平肝息风，使魂不妄动，解其心烦意乱、多惊失志；桔梗、枳壳一升一降，调气开郁；柴胡、木香辛香升散，疏泄郁闷之气，防收敛太过，并总理肝脾，复中焦运化之功，使补而不滞；知母滋阴降火除烦。诸药合用，形神俱疗，敛中有散，升降相宜，共奏益气定惊、安魂强志之功。2诊时，患者情绪低落缓解，入睡困难改善，但仍有多梦，提示魂魄不安，加琥珀粉镇摄魂魄，解其多梦；患者脉悸动及细敛感减，血管张力降低，可知患者心理紧张度下降，增用五加皮补益肝肾，坚定志意，志意和，则精神得御，魂魄得收，紧张可止；左寸部稍沉、弱，提示患者心神失养，故加柏子仁、龙眼肉养心安神。3诊时患者诸症皆明显改善，处方稍作调整，加“脾脏补气健脾第一要药”白术，固护中焦，补脾意之不足，使意志坚定，思虑有度，守方继服以巩固疗效。

5 结语