支付方式改革下公立医院精细化管理策略研究

钟扬

（赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000）

一、目前我国医保支付方式改革的情况及存在的问题

（一）目前我国支付方式改革的情况

根据国家医保局支付方式改革工作部署，目前疾病相关分组（DRG）付费国家试点城市共30个，区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市共71个。全国各省份、直辖市均有城市入选DIP或DRG试点城市。除此之外，早在2016年，按病种分值付费就开始在全国多个统筹地区试点，目前只有广东省等少数地区全域实施了按病种分值付费。

国务院文件明确提出，要实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费。我国支付方式改革的基本方向是由“后付制”转向“预付制”。目前各城市正在打造以DIP或DRG付费为主，按项目、按床日付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。

（二）存在的问题

第一，各地医疗保障局与医疗机构的结算和清算环节较多，流程较为复杂，周期较长，导致部分医疗机构出现资金压力大、资金周转速度不快等情况，增加了医疗机构的经营风险，提高了医疗机构财务管理的难度，同时也影响了医疗机构的建设和学科发展。

第二，医保结算、考核政策滞后，导致医疗机构缺乏政策指导，管理无从下手，只能按项目付费模式的理念进行粗放式管理。

第三，支付方式改革体系尚未完全建立。目前医保支付方式改革主要针对的是住院医疗服务，对于门诊诊疗和基层医疗服务的费用结算，医疗保障局仍未指出明确的改革方向。

二、支付方式改革工作推进前公立医院的管理模式和存在的问题

（一）管理水平、信息化水平参差不齐

笔者在2021年5月以实地走访、问卷调查的形式对J省G市122家（其中三级医疗机构11家，二级医疗机构85家，一级医疗机构26家）纳入DIP试点的医疗机构进行调研。部分医疗机构对政策方案理解不到位，未明确工作目标及管理手段，管理观念老旧，未完全适应新的付费模式及管理模式，对支付方式改革仍存在很多困惑。而个别三级医疗机构，不仅已经构建了医院精细化管理的组织架构，也具备较为完善的信息系统，为推动医院精细化管理打下了坚实的基础。

（二）成本管理缺失

以J省G市为例，截至2020年底，全市共有808家定点医疗机构，但目前尚无一家医院实现了成本核算，主要原因有四点。第一，医院信息化程度不够，单纯依赖原有的HIS系统，很难满足成本管理的需求，成本数据很多还是采用手工归集的方式，不仅效率低，且错误率高。第二，医院财务、医疗、物资各个系统相互独立，提取数据需要各系统工程师做不同的数据接口，后期跨系统维护存在一定的困难。第三，成本分摊涉及各个临床科室的切身利益，在设置分摊原则时，很难得到临床科室的一致认可，可能陷入有系统但是无法执行的窘境。第四，成本管理与绩效核算脱节，临床医护人员缺乏成本管控意识。

（三）病案编码管理标准不一致

国家卫生健康委于2019年开始推行全国三级公立医院绩效考核，要求医院规范使用全国统一的疾病分类编码（ICD-10国临版2.0）和手术操作编码（ICD-9国临版3.0）。而医保局推行DIP、DRG改革试点，则要求试点医院采用国家医保版的诊断编码和手术编码。G市被调研医疗机构编码库版本包括国临2.0版（疾病）、国临2.0版（手术）、国临3.0版（手术），大部分医疗机构疾病及手术操作编码基本统一、规范。国临版和医保版编码映射和转换工作量巨大，不仅需要强大的信息技术支撑，而且要求临床医生在填写诊断时掌握不同的编码规则。

（四）绩效管理与支付方式改革脱节

过去，大多公立医院都采用收支结余的方法开展绩效评价工作。当前，除国家卫健委推行的绩效考核指标外，不少公立医院将DRG和RBRVS（Resourcebasedrelativevaluescale，以资源为基础的相对价值比率）作为绩效管理的工具。可是对于不采用DRG付费、信息化程度不高的DIP付费试点医疗机构，绩效考核的数据和医保付费的数据很难做到一一对应，提高了医院绩效管理的难度。其次，RBRVS较适用于比较好统计工作量的科室，手术项目较少，药品和检查项目较多的科室在采用RBRVS核算绩效时存在一定的限制。支付方式改革针对的是公立医院全院的科室，假如将RBRVS与医保支付结合，难免会有偏颇。

三、公立医院精细化管理的策略

（一）建设信息系统

公立医院信息化建设是支付方式改革成功推行最基础的保障。对公立医院而言，信息系统是实现精细化管理的必要手段。公立医院信息系统建设应该涵盖人力、财务、物资、基础运行、综合决策五大领域，医疗、医保、药品、教学、科研、预防六大事项，并实现临床与管理系统的互联互通。DRG/DIP试点城市的试点医院，应充分利用信息系统对医院的结算清单数据及时进行查验质控，提高数据的质量，降低因数据不合格导致医保资金核减的风险。

（二）规范公立医院成本核算

医院应当以权责发生制为基础，以财务会计数据为准进行成本核算。公立医院要实现成本核算，需要建立健全成本核算系统。首先，公立医院需要成立成本核算领导小组，由医院的总会计师或者医院的主要负责人担任领导小组的组长，小组成员由财务、质控、医务、护理、资产管理、药品、器械、信息等相关职能科室的负责人担任。其次，确定医院需要核算的成本项目。要根据政府会计准则制度，设置好成本数据归集的口径和分摊的原则，做好账务处理。

（三）完善医院组织架构，成立运营管理部门

在支付方式改革的背景下，公立医院精细化管理需要依靠专业的人才对医院的运营进行多维度、专业化的分析。公立医院应尽快筹建运营管理部门，并设置专职运营助理。专职运营助理可以以一对多的方式服务对应的临床科室。除此之外，还可以在临床各科室挑选一些对医院运营敏感度高的医护人员，担任兼职运营助理，减轻运营部门的压力。

（四）加强对复合型人才的培养

目前公立医院的管理人员有至少一半来自临床转岗的医生和护士，对数据分析、卫生政策解读、财务知识、医保付费结算、病案管理等都缺乏敏感度和专业性。医保支付方式对医院管理影响巨大，医院亟须培养出一支既有医疗专业知识，又具备先进管理理念的人才队伍。人事部门要牵头确定医院精细化管理的基础理论框架，内容包括数据分析、卫生政策解读、财务知识、医保付费结算、病案管理等基础课程。其次，加强对信息系统的学习，提高工作效率。最后，创新培训模式，充分发挥临床转岗人员具有医学基础知识的优势，举行管理科室学习交流会，提高精细化管理团队协作力。

四、结语

支付方式改革势在必行，对于全国医保支付方式改革，公立医院思想上应该坚决拥护，行动上应该无条件执行，同时医院管理者和医务人员要扭转管理思路，向精细化管理的方向转变。要从制度体系、组织架构、信息系统、控制成本、人才培养等多方面出发，制定出合时宜的管理政策，从干得多挣得多转变为干得好挣得多，促进医疗卫生健康有序发展，为医院的发展谋求新的道路。