实施药品“零加成”对某三甲公立医院的影响及思考

钟源 王羽白

1.开封市中心医院 河南开封 475000；2.河南城建学院 河南平顶山 467000

2012年4月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发（2012）20号）明确指出，公立医院实施药品零差价率政策，加快推进以取消“以药补医”为关键环节的综合改革。据统计，全国公立医院全面取消药品加成，全年可为患者节约药品费用600多亿元。同时，国家为维护公立医院运行与发展，允许医院按照药品进价的15%加成率的价格销售给病人，药品销售产生的利益留存医院。药品“零加成”旨在降低患者费用，降低医保支出，保障医疗机构的公益[1]。

我院于2017年全面取消药品加成，经过为期五年的实效运营，药品“零加成”在医院落地的过程中，切实遇到诸多不可避免的困难。我院针对“零加成”实施过程中出现的一些困境予以梳理，建立药品“零加成”匹配的长效运营机制，同时推进药品“零加成”顶层设计，保证了医改政策在我院顺利推进。

1 药品“零加成”实施过程中遇到的问题及影响

1.1 药品“零加成”减轻患者负担力度有限

从目前现状来看，相对于国家药品集中采购力度，医院层面的药品的“零加成”挤压药品利润空间的力度相对有限。只是取消了药品流通在医院的15%利润，药品出厂价及其他销售环节的泡沫仍然存在。企业自主定价远远高于出厂成本，使药品价格偏离价值，“药价虚高”，通过取消药品“零加成”来减轻患者就医的负担力度有限。

《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》（国办发〔2021〕20号）中第一项任务中的第二条明确指出，“推进药品耗材集中采购。常态化制度化开展国家组织药品集中采购，逐步扩大药品和高值医用耗材集中带量采购范围。”只有着力在药品生产、流通环节上，挤压中间环节虚高的价格，才能确保真正降低药品价格。双管齐下，在多重环节管制药品价格虚高，才能有效减轻患者负担，以降低药品价格为突破口，同步推进医疗服务价格、薪酬、医保支付等综合改革[2]。

1.2 药品“零加成”使医院运营压力增加

随着医保付费政策的变革，按病种付费管理及DRG付费管理都是在压缩患者就医费用，以解决医保资金不足的问题。然而这些措施的实施，对医院造成的运营管理又添新的压力。药品“零加成”推行之初，按照国务院的相关医改文件精神，公立医院的零加成“损失”将由三部分进行“填补”，即提高诊疗服务价格、政府补贴和医院负担。其中政策性损失财政补贴10%，医院自行负担10%，另外的80%将由提高医疗服务价格来补偿。采用模拟公立医院补偿模型，发现调整医疗服务项目收费标准，约可弥补57%的药品收入损失，政府财政投入增长率达到24%，医院总收益增长或可保持平衡。

就目前医院实际运行状况来看，我院市财政补贴资金维持原有水平，没有增长。据了解，只有部分经济发达地区能够保证财政补贴到位，多数地区的相关补贴政策尚不完善，医务人员需要靠超负荷工作来增加医院业务收入，保证医院正常运营。

1.3 药品“零加成”不能有效遏制药品回扣

药品“零加成”减少了医院的医疗收入，但不能有效遏制药品回扣。“零加成”虽然切断了医院与药商之间的利益链，却并不能切断药商与医生之间的利益链。政府需要理顺药品生产厂家——药品销售公司——医院三者关系，加大对药品回扣、商业腐败的督查，严厉打击医药回扣的不正之风。

此外，药品进入医院之后，“零加成”并非零利润，而是负利润。按照药品流通环节的要求，药品在存储、养护和分发中的要求较普通商品更高，需要消耗储存成本、人力成本以及正常的损耗成本，当财政补贴和配套措施跟不上医院资金运营需求时，就会使其陷入资金运营困境，不能及时向上游企业支付药品货款，也会影响社会资金的使用效率和药品行业的整体发展[3]。

1.4 药品“零加成”后药师价值得到体现

国家在药品“零加成”后，增设药事服务费。在国家层面，短时间内解决对公立医院的投入不足，补偿机制相对滞后的矛盾。在医院层面，鼓励药师积极开展药品使用的相关培训，辅助临床医师梳理用药流程，使临床药师在服务过程中提供专业知识和专业技能，为医院创造服务价值。药品作为一种特殊商品，其存储、养护、调配及临床的合理使用监测，都需要有丰富经验的专业药师监管，国家对临床药师亦有严格的职业准入标准，以保证药品质量，有效降低药品费用，对药品形成闭环管理，充分体现对临床药师劳动和专业价值的认可。

1.5 药品“零加成”后引入药品零库存管理

药品“零加成”后，医院的药剂科由利润部门转变为了成本部门。减少药库储存的药品量，做到“零库存”，这会大大提高药品的周转率，节约资金成本。药品“零库存”管理，并不是药品的库存数量真正为零，而是指通过实施库存的有效控制，在保证药品临床供应的前提下实现药品库存的最小化。药品采购在医院信息系统（HIS）的支持下，可以根据药品现有库存一个月的耗用量进行科学管控。根据HIS提取的历史数据，测算上往期药品使用量均值，可以作为当期采购量的基本依据，综合考虑药品存储的条件，分月初、月中两次购买，综合调控药品用量。但药品“零库存”管理也存在不足之处。药品有自身的特殊性，受到气候、病种、急症等突发因素的影响较大，药品零库存管理一旦预测失误、物流延迟或某个环节出现问题，都有可能造成药品短缺、断货，这会给医生治疗疾病带来困难，耽误患者的救治。由此可见，零库存管理具有两面性，还需进一步综合分析医院自身情况，摸索出一套较完善的药品管理模式[4]。

2 药品“零加成”实施过程中带来的思考

药品“零加成”相关制度已在全国实施一段时间，这期间国家相继出台了医用耗材零加成、药品耗材集中采供等耗用成本管控措施。同时，出台了按病种付费、DRG付费、DIP付费等医保控费政策。为了适应这些制度与政策，医院需要进一步提升自身的运营效率和效能。

2.1 国家应加大对医保的投入，真正做到“低成本、广覆盖”

就我院目前医保属性的住院患者覆盖面来看，医保属性患者占总住院患者比例为83.5%。按病种付费、DRG付费、DIP付费等医保控费的政策的出台，主要关注点是要求医院做到看病“低成本”，纳入医保统筹疾病的范围还有待进一步拓宽，真正做到“广覆盖”。药物“零加成”是为了解决患者“看病贵”的问题。“看病难”“看病贵”是世界各国普遍存在的现象，医学的进步，检查手段的不断更新，新型药物的出现，使以前无法治愈的疾病治愈率大大提升，但同时出现了检查费用高、药品费用贵等现象。如果与国外做一个横向比较，目前在国内看病并不难，在相当医疗水平下，给予相同的治疗手段，国内看病也不贵。“看病难”“看病贵”成为当今国内社会一个普遍存在的问题，主要原因在于个体医疗费用的支出占其家庭可支配收入的比例较高，大病以及医保未覆盖的病种可能导致家庭无法承受。因此，单纯实施药品“零加成”无法彻底解决“看病贵”的问题，国家应加大对医保的投入，真正做到医保患者救治过程中“低成本、广覆盖”。

2.2 医保DRGs付费体系，形成降低药品费用的内在动力

医保DRGs付费体系的推行，促进了医疗机构在诊疗过程中的主观能动性。传统的按项目付费方式是完全粗放式模式。药品费用是价量之积，单纯实施药品“零加成”无法从根本上杜绝多开药、多用耗材、多做检查的问题，即不能从根本上减少患者的就医负担。按疾病诊断相关分组DRG（Diagnosis-Related Groups，DRG）是指根据住院患者医疗资源消耗和治疗临床路径的相似性，将医疗资源消耗和治疗临床路径相似的病例划分成疾病相关组，并以疾病相关组为单位确定医疗费用标准的预支付方式[5]。DRGs作为由国外引入的医疗绩效评价体系，在国内作为一种医保付费模式，虽然具有一定的局限性，但是可以达到使医生在考虑治疗方案的同时，还需考虑治疗成本，最大程度地减少医疗费用的支出，其中包括减少药品、耗材的使用，减少不必要的检查。超支自负的医保结算方式，有效调动医院管理层降低成本的积极性，从而达到控制医药费用不合理增长的目的，提高医保基金的使用效率。

2.3 落实“两个允许”，探索医务人员年薪制度

2016年人社部发文，提出医疗卫生人员（医务人员）绩效工资“两个允许”，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法。允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平。取消药品加成后，多数地区医疗服务价格尚未调整到位，收入结构调整未完全达到预期效果，加之财政投入尚未完全落实到位，养老保险改革形成的保费支出和发展建设性长期负债压力，导致许多公立医院绩效经费增长乏力，难以让医务人员享受到改革红利。公立医院绩效工资改革可以将探索实行医务人员年薪制为切入点，绩效工资考核由经济效益指标为主转向以患者满意度、学习与发展状况、人才培养、医疗水平与质量、精神文明建设、经济效益、科研课题申报完成情况等多元化指标上，降低经济指标占医生年薪收入考核的比重，使医生的工作重点转到提高医疗水平和服务质量上来，在深化医药卫生体制改革的大背景下，让医务人员享受到医疗改革的红利。

2.4 对药品价格全流程利润管控，完善药品集采体系

价格是把双刃剑，是商品市场最活跃的因素，药品价格影响药品的研发、生产、销售和临床使用。药品价格也是生产企业、医疗机构和病人权利及利益冲突的焦点。虚高的药品价格，对生产企业而言是冲动的源泉。近年来药品生产企业数目及其产能盲目扩大是一个明证，但是供大于求的现状导致销售环节的混乱，进而成为滋生腐败的温床，更极大地损害了广大患者的利益。因此，国家出台药品的集中采购政策，从整个药品流通环节对药品利润全方位管控。但一味降价也损害了生产企业、流通企业的积极性，导致基本药物的短缺，患者无药可用，最终损害患者的利益。目前，主管部门需要找到药品价格的合理区间，平衡药品流通过程中各环节的矛盾。

2.5 规范临床合理用药，建立有效的评价体系

药品“零加成”的目标是控制药品费用不合理增长，降低患者就医负担，缓解国家医保费用透支负担。药品的支出费用除了价格外，不合理用药也是原因之一。突出表现在药物选择不适宜，无适用症使用药物，药物用法不合规、用量及用药疗程过长等。药品费用的控制不能只停留在药品“零加成”，更重要的是在规范临床路径的基础上，建立临床药物的使用规范，同时建立一套行之有效的评价体系。

3 结语

药品“零加成”制度在实施过程中，医院尽管遇到一些困境，但是不断发现问题，及时进行完善，医院回归的公益性步伐加大。但在减低医疗药品费用的同时，也要考核医疗质量，保证医疗救治水平稳步增长。合理降低医药费用、减轻群众负担，为广大人民群众质提供质高价廉的医疗卫生健康服务。