新医改背景下医院医保核算问题分析

顾 巍

（黑龙江省农垦北安管理局中心医院，北安 164000）

由于医保与每个人的切身利益息息相关，特别是在医院运营管理工作中，医保核算是较为重要的一项内容。做好医院医保核算工作，可以提高医保资金流向和使用的透明度，将医保工作贯彻落实到位，有效地保证参保人员的利益。因此，在医院医保资金核算工作中，要明确记录每一笔资金的走向和使用情况，医保管理部门的医保数据还要与医院财务部门的医保数据信息保持一致。全面提高医院医保核算工作的整体水平，不仅能够为患者提供更优质的服务，同时也能够促进医院的健康、有序发展。

一、医院医保核算工作的重要性

医院在保障公众生命健康方面发挥着重要作用，医保则为就医人员提供了重要的基金保障。随着我国医保制度的建立和不断完善，医院医保核算工作量增加，需要核算的数据十分庞大，具体的核算过程较为复杂。在这种情况下，更需要加强对医院医保核算工作的重视。特别是在医疗卫生系统改革不断推进的新形势下，医院需要与自身的实际情况相结合，积极探索有效措施来提升医保核算工作的整体水平，从而为患者提供更优质的服务，为我国医疗卫生事业的健康发展起到积极的促进作用。

二、医院医保核算工作的现状分析

1.医保部门与财务部门之间缺乏沟通

在当前的医院管理工作中，医保核算工作是较为重要的一项工作内容，医保核算工作虽然涉及较多的部门，但医保部门和财务部门是最为核心的部门，只有这两个部门之间有效沟通和高效协作，才能保证医保核算工作的顺利开展。但在实际工作中，两个部门之间仍存在沟通不畅的问题，这也导致它们无法有效协作，医院对垫付资金的医保机构拨付资金的情况不能及时核对，时间一长，必然会对信息的真实性和有效性产生影响，不利于医保核算工作质量的提高。

2.医保资金的往来账目不清晰

医保会计信息能够为医院医保资金管理工作提供重要的依据，这也使医院会计信息对医院整体资金管理质量带来较大的影响。在实际会计核算工作中，医保核算工作在各种因素的共同影响下，易出现账目不清及会计核算科目单一等问题，这样通过具体的账目无法将医保欠费情况完整地体现出来，这必然会对医保资金账目带来较大的影响。而且往往在账目不清晰的情况下，医院管理者也无法准确掌握医保资金垫付情况，这必然会对医院的长远发展产生不利影响。

3.医院医保信息化系统平台建设有待完善

目前，全民医保有序推进，政府相关政策也相继出台，但这些政策的贯彻落实脱离医院医保信息化系统平台的建设。当前医院医保信息化系统平台建设时间较短，仍存在许多不完善的地方，同时，系统的操作和维护对于专业性有较高的要求，这也导致医保政策无法有效执行。特别是在软硬件设施相对滞后的情况下，医保信息中心无法及时接收到医院收费明细项目的反馈，从而产生医院实际费用与医保机构结算数据不一致的情况，由此而出现的差额需要医院进行垫付，导致医院经济压力增加，易给医院带来相应的经济损失。

4.财务审核力度不足

为了保证会计信息质量，医院需要加大财务审核力度，并建立健全完善的财务审核制度。但当前大部分医院财务审计制度不完善，对于财务审核工作的指导性不强，无法对相关人员起到有效的约束。在这种情况下，必然会对医保核算信息的真实性产生不利影响，也不利于医保核算工作整体水平的提升。

三、新医改背景下提高医院医保核算水平的措施

1.加强沟通和协作

在新医改背景下，为了能够提高医院医保核算的水平，不仅需要医院加快更新自身的管理理念，重视医保核算相关法律法规的学习，而且需要医院财务管理部门积极与医保管理部门进行沟通和协作。在实际工作中，医院财务管理部门需要及时与医保管理部门进行沟通，并对医保财务数据和医保信息系统中的数据进行仔细核对，保证数据的一致性，再建立明细账目。在核对过程中，如果发现有差额情况，就需要及时找到差额产生的原因，并对具体原因进行深入分析和纠正，促进医院医保信息化系统的完善，保证医保财务数据的一致性。另外，医保管理部门和财务部门之间还要重视协作，医保管理部门可以通过开展与医保政策相关的培训，以财务管理人员作为主要对象，进一步提高他们的医保服务意识，使其在工作中避免出现误差。财务部门也需要根据医保核算工作的要求设立具体的岗位，明确岗位职责，全面提高医保资金的核算质量。通过医保管理部门与医院财务管理部门之间的协调和配合，促使医保资金核算发挥出最大化的效能。

2.确保医保资金往来账目的清晰化

在医院医保资金核算工作中，要确保资金往来账目具有较好的清晰性，这就需要在实际工作中，针对应收医疗款项目设置二级科目。对于医疗保险基金性质不同的情况，还需要设置三级明细账目，并以此为基础，建立和完善医保资金往来账目的对账制度，确保二级和三级科目设置的规范性，并积极与医保机构之间构建起完善的沟通渠道，保证顺畅沟通，从而及时了解和掌握医保资金拨付情况和结算情况。

3.加强医院医保信息化系统的建设与落实

医院医保信息化系统建设具有较强的复杂性和系统性，这是一项长期的工程，在具体建设过程中需要应用计算机技术和网络技术，并与医院的实际情况相结合，积极配置完善的软件和硬件设置。由于医院医保信息化系统建设需要以医保相关政策为依据，因此宜认真进行规划，打造完善的医院医保信息化系统平台。医院财务部门在年度预算工作开展过程中，还需要考虑到信息化平台建设和系统日常维护升级的资金需求，提前做好经费划拨和预留工作，确保医院医保信息化系统具有稳定的资金支持。另外，还要安排专业技术人员针对医院医保信息化系统进行维护，保证系统稳定运行。

4.提高财务审核水平

在新医改背景下，医院迫切需要提高财务管理工作的整体水平。在实际工作中，医院要加强制度建设，特别是要建立健全财务审核制度，保证财务审核制度的完整性，即基于全局观念入手，在制度建设时要对各种审核要素进行综合考虑。同时，还要对财务审核流程进行优化，进一步提高财务审核工作的质量。在具体工作中，医院要针对现有审核流程进行优化。面对医院消耗医保资金及医保机构提供的资金在数据上不一致时，则需要及时查找原因，并针对原因进行分析，积极对医保信息系统进行完善，并保证两部门相关信息系统中数据的一致性，进一步提高会计核算工作的严谨性，确保整体工作效率的提高。为了规范核算工作，还要建立惩罚措施，对于没有严格按照审核制度要求开展工作的财务管理人员，实施一定的惩罚，使员工能够严格要求自己，规范自己的工作行为。在惩罚的同时，医院还要建立相应的奖励机制，对表现优秀的员工给予奖励，进一步激发工作人员的积极性。另外，医院在财务审核制度建立后，还需要根据医院发展的实际情况，积极对制度进行调整和完善，更好地发挥财务审核制度的重要效用，全面推进医院财务审核水平的提高，只有这样，才能确保医院医保核算信息的真实性，为医保核算工作的质量提升打下坚实的基础。

结 语

随着新医改的不断推进，我国医保体系也越来越完善。在这种新形势下，医院患者多为参保群体，这无形中增加了医院医保核算工作的压力，财务部门需要承担大量的医保核算工作。因此，在实际工作中，需要积极采取有效措施来对医院医保核算进行优化，全面提高医保核算工作的质量，对医院财务管理工作整体水平的提升，起到积极的促进作用。