城镇医疗保险改革的发展及完善策略研究

文/袁铭潞

为保证城镇居民的医疗权益，相关部门需要正确认识当前医疗保险制度存在的缺陷，对存在的缺陷与问题进行深入分析，并根据实际情况制定解决策略，从而促进城镇医疗保险制度更加完善。

一、城镇医疗保险改革取得的成效

目前，我国城镇医疗保险改革取得的成效包括以下四个方面。首先，医疗保障管理体系得到建立与统一。我国已经初步实现了医疗保障管理职能的合并与统一，建立了医疗保险行政管理及业务经办机构，极大地提高了工作质量，形成了健全的医疗保险管理制度。多个地区已实现信息网络管理系统的覆盖，实现了社会化管理服务，可以通过信息网络系统进行有效管理，并满足人们对医疗保险的需求。其次，有效的医疗保险基金筹措机制与医疗费用制约机制得到制定。当前的医疗保险改革政策规定，医疗费用需要由个人与单位共同承担[1]。因此，在进行医疗保险基金缴纳时，会由个人与单位共同缴纳，可以减少个人的医疗保险费用支出。再次，形成了有效的制约与激励的医疗保险新机制。通过构建医疗服务竞争机制、医疗费用分担机制，使医疗保险使用者的自我保障意识和费用意识得到增强。使用者对医疗服务的质量提出了新要求，间接促进了医疗服务质量的提高。加之医疗消费制约机制不断完善，优化了医疗费用结算方式，遏制了以往医疗费用浪费的情况。最后，促进了医疗机构的优化改革。对城镇医疗机构而言，医疗保险制度改革既是一项机遇，也是一项挑战。医疗机构要顺应医疗保险制度改革，不断进行优化改革，为此，定点医疗机构管理制度和医疗费用结算制度得到了制定和完善，在促进医疗机构内部管理能力的提高，合理改善目前的医疗收入结构，提升服务意识和服务质量等方面发挥着重要作用。

二、我国城镇医疗保险制度存在的问题

（一）城镇医疗保险保障水平偏低

目前，我国城镇医疗保障的整体水平偏低，由于医疗费用的巨额支出，造成很多家庭因病致贫或因病返贫。对我国城镇医疗保险功能的严峻挑战[2]。许多家庭由于担心巨额的医疗费用带来的经济压力，出现了生不起病、不敢生病的心理，充分表明我国城镇医疗保险整体保障水平不足的问题。尽管目前我国制定了城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的最高保险额度，这个报销额度一般为几十万元不等，基本可以应对普通疾病的治疗，但如果面对重大疾病，这个额度远远无法抵消治疗费用。因此，相关部门需要针对这种情况进行深入思考并制定解决对策。除此之外，在实际的报销额度方面，城镇医疗保险比例也存在整体偏低的情况。虽然规定我国城镇医疗保险保险比例需要在70%左右，但实际却不足50%。这种情况的出现与当前医生的收入制度有一定的关系，在医生的经济收入与看病收入挂钩的情况下，形成了以药养医的情况，在诊治过程中，医生会开具一些不属于医疗保险报销范围的药品，使患者承受的医疗费用大大增加。

（二）医疗卫生费用不断增长

随着社会经济的快速发展，物价水平不断上涨，我国的医疗卫生费用也出现了上涨的趋势。一旦医疗卫生费用的上涨速度超过城镇居民经济收入的增长速度，势必会加大医疗保险的压力。特别是当前医疗保险覆盖范围逐渐扩大，参保人员的数量不断上升，面临的医疗需求越来越大，在市场的作用下，必然会导致医疗费用的上涨[3]。另外，城镇地区的部分医疗卫生机构的整体服务收入偏低，又缺乏足够的财政拨款资金支持，更加剧了以药养医情况的出现。以上都是造成医疗费用快速增长、医疗保险基金支出面临巨大压力的主要原因。

（三）缺乏医疗保险竞争机制

缺乏医疗保险竞争机制是我国城镇医疗保险制度存在的另一个问题。为了保障医疗卫生事业产生积极的影响，需要政府部门进行干预和制约。为此，医疗卫生领域应建立一定的竞争机制，使医疗卫生服务的质量和效率得到有效提升。但目前缺乏医疗保险竞争机制，导致医疗服务价格并未适当降低，医疗保险事业也未取得实质性的进步。

三、城镇医疗保险制度改革实施的对策

（一）提升医疗保障水平

医疗保障水平的提升与医疗费用过快增长属于悖论问题，因此如何让两者保持一种较为平衡的关系，需要改革者进行深入思考，从而努力寻找到对策实施的切入点。如今，城镇医疗保障水平偏低，已引起部分城镇居民的不满，我国相关部门应充分重视这种情况，制定合理的解决措施，为参保者提供良好的医疗保障，降低他们的医疗负担。笔者认为，可以从以下方面进行考虑。首先，应做好大病补充医疗保险工作，在把握一些重大疾病诊治费用的基础上，适当提高保险额度。其次，由于部分医疗机构的以药养医过于严重，严重损害了患者的切身利益。应对医院工作开展情况进行严格监督，严格要求医生优先使用医保目录中的药品，并在使用非医保目录中的药品时给予清晰准确的原因说明。还应在诊治过程中对医生的检查行为进行约束，严格控制不必要的检查项目的出现，从而有效保障患者利益，降低患者的医疗负担[4]。此外，在提升城镇医疗保障水平时，还需要把握必要的尺度，保障相关工作循序渐进开展，使医疗机构等有一个适应阶段，避免由于大幅度跃进对其造成过大压力。

（二）严格控制医疗费用过快增长的问题

在疾病诊治过程中，医疗费用是人们重点关注的方面。解决医疗费用增长过快的问题不仅是提升城镇医疗卫生保险水平的重要任务，也是促进城镇医疗保险制度可持续发展的关键内容。笔者认为，可以从以下方面进行控制。首先，在进行城镇医疗保险管理的过程中，相关机构可以联合卫生部门，提升对医疗卫生机构的管理力度。特别是引入医疗卫生行业的公平竞争机制，间接促进医疗服务质量与水平的提升。还要对那些服务水平低下、乱收费的医疗机构进行有效整治，并遏制不合理诊治的现象，避免患者承担过重的医疗费用。其次，应当将药品价格控制当作改革的关键内容。积极推行政府定价、药价评审制度，对药品价格变动情况给予有效监督和控制。加强对药品流通中间流程的监管，努力实现药品一站式服务，使药品价格情况保持透明度。再次，需要积极落实医药单独核算、分别管理的医疗制度，以有效切断医疗诊治过程与药品销售之间的利益关系，避免在疾病诊治过程中出现不合理的费用支出，杜绝以药养医的情况发生。最后，由于城镇医疗保险体系面临资金压力大的问题，政府相关部门可以适当增加城镇医疗保险事业的资金支持和投入，从而使城镇医疗保险体系发挥出其应有的价值和积极影响。

（三）完善多层次的社会医疗保险体系

建立合理的筹措机制和医疗统筹基金的监管机制，可以推动医疗保险改革工作的进行。首先，我国医疗保险筹资机制需要。就目前来看，我国的医疗保险费用虽然是企业与个人共同承担，但仍然是以单位的缴纳为主，为企业带来一定压力。为此，必须要扩大医疗保险筹资机制的承担主体，使政府、企业单位、个人三部分进行责任分解，实现利益再分配的目的。其次，由于医疗保障的赔付金额相对较大，具体保险费难以准确统计。应积极探索基金的资本积累以及投资营运制度，降低当前新型医疗保障体系的制度风险。其次，作为城镇医疗保险体系的重点内容，基本医疗服务应保障基本医疗服务的稳定性，积极优化当前的财政预算制度，推进医疗卫生预算的分账管理，拒绝任何形式的私自挪用和互相挤占。在出现以上情况时，需要进行严格审查，对主要责任人和部门给予严厉处罚[5]。最后，强化当前的医疗保险基金的管理与监督机制，重视外部监督审查制度的构建，使国家推出的相关政策与制度能够有效落实，促使社会统筹基金保持稳定运转的状态，为我国城镇医疗卫生保障体系的有效改革提供必要的支持。

四、结语

针对我国城镇医疗保险制度中存在的一些问题，相关部门应给予足够的关注，了解目前医疗保险制度保障能力不足、服务水平低以及管理效果不佳情况的发生原因，积极完善保障体系的建设，制定有效的扶持政策与监督制度，促进城镇医疗保险制度的改革与发展。