经皮内超声造影在乳腺癌前哨淋巴结转移诊断中的应用价值

石伟波，闫媛媛，姚俊芳

郑州大学附属郑州中心医院超声医学科，郑州 450000

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈升高趋势，如何早期评估乳腺癌分期、是否存在淋巴结转移对指导乳腺癌治疗方案的确定具有重要意义。以往对于前哨淋巴结的确诊主要通过活检术对淋巴结病理学状态进行评价，但是常用的亚甲蓝染色、放射性核素法等由于操作复杂、假阴性率高等原因一直未能在临床广泛开展应用。近年来随着影像技术的飞速发展，超声造影成像技术在临床广泛应用，该方法利用造影剂在不同介质的交界面反射方式不同来增强对比，在超声成像中使用造影剂可以有效增强超声波的反射，从而获得更高的图像分辨率，达到显影效果，在临床应用安全性高，但是目前在评估前哨淋巴结状态以及效果方面临床报道相对较少。本研究分析了经皮内超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的应用价值，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年1月在郑州大学附属郑州中心医院治疗的乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：①均经病理学检查确诊为乳腺癌；②女性患者，单侧乳腺病变；③体格检查未触及肿大淋巴结；④常规彩色多普勒超声未发现可疑转移淋巴结；⑤在郑州大学附属郑州中心医院行前哨淋巴结活检。排除标准：①既往有乳腺手术或腋窝手术史；②检查前有放化疗治疗史。根据纳入、排除标准，共纳入200例乳腺癌患者，年龄32～68岁，平均（52.26±6.88）岁；肿瘤类型：浸润性导管癌155例，导管原位癌30例，浸润性小叶癌15例；分子亚型：Luminal A型34例，Luminal B型132例，人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）型22例，三阴性乳腺癌12例。

1.2 检查方法

患者取仰卧位，上肢外展，乳晕区域麻醉，2 ml注射用六氟化硫微泡造影剂在环乳晕周围3、6、9、12点钟方向皮下注射各0.5 ml，按摩注射部位启动CPS造影系统，探头从乳晕增强区域追踪增强淋巴管直至腋窝区域，第一个或第一组增强显影的淋巴结标记为前哨淋巴结进行体表标记，前哨淋巴结不显影则在增强淋巴管末端反复探查可疑淋巴结，标记为前哨淋巴结，彩超切换至常规超声模式测量标记前哨淋巴结大小。

1.3 图像分析

由两名具有5年以上影像诊断经验的医师独立阅片，存在不同意见时两人共同商讨确定诊断结果，一般测量淋巴结的短径，其中5区和膈脚后区淋巴结按照6 mm作为诊断阈值，其余各组淋巴结以10 mm作为诊断阈值。前哨淋巴结增强模式：①A型，均匀增强型，淋巴结均匀增强；②B型，不均匀增强型，淋巴结内有充盈缺损或弥漫不均匀增强；③C型，无增强型，淋巴结无增强。将A型认定为良性淋巴结，B和C型为转移性淋巴结。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CEUS 前哨淋巴结定位情况

200例患者中，有192例患者CEUS检出244枚前哨淋巴结，其中经病理诊断转移性淋巴结75枚，非转移性淋巴结169枚。

2.2 前哨淋巴结增强模式

244枚前哨淋巴结中，增强模式A型130枚，占53.28%，B型98枚，占40.16%，C型16枚，占6.56%。

2.3 CEUS 诊断转移前哨淋巴结的价值

CEUS诊断转移性前哨淋巴结的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为96.00%、75.15%、81.56%、63.16%和97.69%。（表1）

表1 CEUS诊断前哨淋巴结转移与病理结果的对照

2.4 转移性和非转移性前哨淋巴结横径、纵径及横纵比的比较

转移性前哨淋巴结纵径、横径均明显长于非转移性前哨淋巴结，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）；转移性和非转移性前哨淋巴结纵横比比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表2）

表2 转移性和非转移性前哨淋巴结横径、纵径及横纵比的比较（±s）

2.5 纵径、横径诊断转移前哨淋巴结的价值

纵径、横径诊断转移前哨淋巴结的ROC曲线下面积分别为0.871和0.746，截断值分别为8.79 mm和13.50 mm，灵敏度分别为80.50%和73.50%，特异度分别为72.50%和66.60%；纵径、横径联合诊断转移前哨淋巴结的灵敏度和特异度分别为82.50%和76.00%。（图1）

图1 纵径、横径诊断转移前哨淋巴结的ROC曲线

3 讨论

乳腺癌属于女性最为常见的恶性肿瘤之一，发病率呈现显著升高趋势，严重影响了女性身心健康和生活质量。在不同患者中由于年龄、分期、分型不同导致患者预后差别较大。临床治疗乳腺癌的方法较多，常用的包括手术治疗、放化疗、靶向治疗等，各种治疗方法优劣不一，因此临床仍主张采取综合治疗方法。乳腺癌发病机制复杂，具有高度的异质性，体现在组织形态复杂多样，不同或相同类型的乳腺癌所表现出的生物学行为相差甚远，因此，仅凭形态学诊断作为临床治疗和预后评估的指标显得越来越有所欠缺。目前临床主要采取前哨淋巴结活检技术能够让早期未出现腋窝淋巴结转移的患者避免常规清扫手术，可以有效减少患者术后并发症，提升术后患者日常生活质量。但是近年来研究不断发现在前哨淋巴结阳性患者中也有一部分患者出现前哨淋巴结阴性，尤其是在早期乳腺癌患者中，而且通过随访发现部分前哨淋巴结阳性但未行腋窝淋巴结清扫的病例，局部复发转移率较低，因此认为化疗和放疗等辅助治疗在肿瘤局部治疗中非常有效。对乳腺癌患者前哨淋巴结的病理分析是乳腺癌分期和评估预后的重要指标之一，可以避免不必要的腋窝淋巴结清扫，减少了因腋窝淋巴结清扫而带来的并发症。对于前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，腋窝淋巴结的处理要认真全面综合考虑，但具体哪些前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者可以避免腋窝淋巴结清扫，关于这一方面的研究，临床报道说法不一。

目前传统的穿刺活检方法一直是诊断乳腺癌的金标准，但是穿刺活检属于侵入性操作，而且操作过程中可能由于肿瘤位置较深造成定位困难，或者由于取样较少无法代表整个肿瘤病灶的生物学状态。近年来随着现代医学技术的飞速发展，越来越多的影像学检查方式在乳腺癌诊断治疗中发挥重要作用，常规的CT和MRI检查可以通过多种评价方式对病灶形态与功能变化进行分析，但是检查的成本较高，而且对操作医师的要求高，因此不利于在基层开展。传统的超声检查方式简单便捷，对患者不会产生辐射，而且对于实质性肿物与囊性肿物的区分具有显著优势，但是常规超声对于临床触诊阴性的乳腺癌灵敏度相对较低，尤其是对于微小病灶的发现存在一定的劣势。近年来随着超声技术的飞速发展，超声造影检查逐步应用在乳腺癌前哨淋巴结诊断中，该方法是以肿瘤血管病理解剖作为基础的影像检查方法，在常规超声中前哨淋巴结图像无特异性，会导致对前哨淋巴结是否转移鉴别难度较大，人体内微淋巴丛是由无平滑肌的内皮细胞组成，内皮层细胞之间的间隙很大，会形成摄入液体通道，通过注入造影剂会造成内皮层细胞的交叉变性，因此造影剂会通过通道流入淋巴管然后流入其他淋巴结，可以提升对前哨淋巴结性质诊断的准确度。研究还发现通过CEUS检查能够动态观察淋巴管和淋巴结灌注、增强全过程，能够将不均匀性增强与无增强定性为恶性淋巴结，均匀性增强定性为良性淋巴结，而且在超声造影中能够显示淋巴结内引流通畅的结构，淋巴结在肿瘤转移后会形成癌巢，肿瘤细胞占据且破坏了淋巴结内淋巴引流的结构，造成了淋巴液无法通过肿瘤位置，正常的淋巴组织显影与肿瘤侵犯组织未显影就会形成对比，因此可以通过淋巴结纵径和横径变化判断前哨淋巴结良恶性。

本研究发现200例患者中192例患者CEUS检出244枚前哨淋巴结，定位成功率为96.00%。244枚前哨淋巴结中，增强模式表现为A型130枚，占53.28%，B型 98枚，占40.16%，C型16枚，占6.56%，提示了前哨淋巴结主要以A、B型为主。与病理结果对比发现CEUS诊断转移性前哨淋巴结的灵敏度较好，提示了CEUS对乳腺癌前哨淋巴结转移具有一定的临床诊断价值。转移性前哨淋巴结纵径、横径均明显长于非转移性前哨淋巴结，提示了转移性前哨淋巴结的纵径、横径会明显增加。绘制ROC曲线发现，纵径、横径诊断转移前哨淋巴结的ROC曲线下面积分别为0.871和0.746，灵敏度分别为80.50%和73.50%，特异度分别为72.50%和66.60%，提示通过CEUS对前哨淋巴结开展检查并分析纵径、横径变化对评价前哨淋巴结转移具有重要意义。目前临床手术治疗仍旧是乳腺癌治疗的首选方式，腋窝淋巴结清扫对患者术后的生活质量影响较大，一旦发生术后并发症影响患者预后，本研究优势在于有效避免了这一局面的发生，既减少不必要的过度治疗，又能缩短住院时间，减少治疗费用，改善术后生活质量，应用前景广阔。但是本研究纳入样本量有限，同时研究受到地域影响可能导致试验结果存在一定偏倚，因此还需要后续深入研究论证。

综上所述，CEUS诊断乳腺癌前哨淋巴结转移有较高的价值，值得临床使用。