腹腔热灌注化疗期间不同腹内压力对卵巢癌患者视神经鞘直径的影响

梁秀生 黄义洲　龚建平　刘玉妍　李恒

摘  要：目的  探讨腹腔热灌注化疗期间不同腹内压力对卵巢癌患者视神经鞘直径（ONSD）的影响。方法  回顾性分析2018年1月～2020年8月在清远市人民医院择期术后第1次行腹腔内热灌注化疗的卵巢癌患者50例，根据患者腹内压情况分为低腹内压组和高腹内压组，每组25例。测量视神经鞘直径（ONSD），比较两组患者腹腔热灌注化疗开始前（T0）、开始后15 min、30 min、45 min、60 min以及结束后30 min（T1～T5）时的ONSD、鼻咽温（Tnose）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、 中心静脉压（CVP）。结果  两因素重复测量方差分析显示，左侧、右侧ONSD组别×时间的交互作用均有统计学意义（P<0.05）。对腹内压和时间因素进行单独效应检验显示，T1～T4时，高腹内压组和低腹内压组双侧ONSD的差异均具有统计学意义（P<0.05）。CVP组别×时间的交互作用有统计学意义（P<0.05）。腹内压对卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效应无统计学意义（P>0.05），但T1～T4时高腹内压组与低腹内压组CVP的差异有统计学意义（P<0.05）。时间因素对卵巢癌患者Tnose、HR、MAP、CVP的影响具有统计学意义（P<0.05）。结论  腹腔热灌注化疗期间腹内压可引起卵巢癌患者ONSD增加，其中高腹内压力对ONSD的影响更大。

关键词：腹腔热灌注化疗;腹内压;视神经鞘直径;卵巢癌

中图分类号：R588.6文献标识码：A文章编号：1009-8011（2021）-14-00-03

腹腔热灌注化疗（HIPEC）是治疗盆腹腔恶性肿瘤或转移肿瘤的有效手段，但可引起腹腔内压和胸腔内压变化，进而引起中心静脉压及颈静脉压增加，影响血流动力学改变和颅内压（ICP）的变化 [1]。近年来，腹腔热灌注化疗期间腹内压变化对ICP升高的影响越来越受到临床医师的重视。有关研究表明[2-3]，床旁超声测量视神经鞘直径（ONSD）可以评估颅内压变化。目前，国内关于腹腔热灌注化疗期间不同腹内压力对患者ONSD影响的报道较少。本研究通过床旁实时超声测量ONSD，探讨腹腔热灌注化疗期间不同腹内压力对卵巢癌患者ONSD的影响。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2018年1月～2020年8月在清远市人民医院择期全凭静脉麻醉下术后第一次行腹腔热灌注化疗的卵巢癌患者50例。根据患者腹内压情况分为低腹内压组和高腹内压组，每组25例。低腹内压组年龄32～79岁，平均年龄（55.34±10.15）岁;体质量指数（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（21.51±1.81）kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级19例。高腹内压组年龄34～78岁，平均年龄（55.75±9.83）岁;BMI 19～26 kg/m2，平均BMI（21.63±1.76）kg/m2，ASA分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级21例。两组患者年龄、BMI、ASA分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获得清远市人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2  纳排标准

纳入标准：①年龄≥18岁;②BMI 18～25 kg/m2;③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准：①合并有眼科疾病（眼部感染、青光眼、白内障、失明等）;②有眼部外伤或手术史;③合并有心肺肝肾功能明显异常者;④合并有任何类型中枢神经系统疾病的患者;⑤患者或家属拒绝参加试验。

1.3  方法

腹腔内热灌注化疗。采用体腔热灌注治疗系统（生产企业：广州宝瑞医疗技术有限公司，BR-TRG-Ⅰ型），低腹内压组将顺铂（生产企业：齐鲁制药海南有限公司，批号：107013CF，规格：10 mg）300 mg、0.9%氯化钠溶液（生产企业：广东大翔制药有限公司，批号：201805502，规格：500 mL：4.5 g）3000 mL加入腹腔热灌注化疗专用袋内进行腹腔热灌注化疗。高腹内压组则将顺铂300 mg、0.9%灭菌氯化钠溶液5000 mL加入腹腔熱灌注化疗专用袋内进行腹腔热灌注化疗。两组患者设定治疗温度43℃，灌注速度为500 mL/min，治疗时间60 min。无菌操作下，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，将50～100 mL无菌等渗盐水经尿道注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管和尿袋，在尿管与引流袋之间连接三通接头，接压力计进行测压，以耻骨联合处为零点，测得水柱高度即为压力值。

ONSD测量。患者取平卧位，轻闭双眼，使用10 MHz线阵探头，透明膜覆盖在紧闭的眼睑上，超声探头涂上适量耦合剂使图像显示清晰，并且可以避免探头对眼球施压，握笔状手持探头，手掌置于颧弓和鼻梁上以稳定探头，探头经眼眶纵向测量，显示视神经长轴，观察到视神经鞘为条状低回声，起自视乳头，向后走行入颅内，测量视乳头后3 mm处ONSD，双眼分别测量3次，分别计算左右眼的平均值。

1.4 观察指标

①比较两组患者腹腔热灌注化疗开始前（T0）、开始后15 min、30 min、45 min、60 min以及结束后30 min（T1～T5）时的ONSD。②记录两组患者T0～T5各时点的鼻咽温（Tnose）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、 中心静脉压（CVP）。

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0对数据进行统计分析。计量资料采用（x±s）表示，行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，行字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者不同时间点ONSD比较

两因素重复测量方差分析显示，左侧、右侧ONSD组别×时间的交互作用均有统计学意义（F=5.914，P<0.05）。对腹内压和时间因素进行单独效应检验显示，T1～T4时，高腹内压组和低腹内压组双侧ONSD的差异均具有统计学差异（P<0.05）。经两两比较分析显示，与T0时比较，低腹内压组患者T2～T4时双侧ONSD明显增加，高腹内压组患者T1～T4时双侧ONSD明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  兩组患者不同时间点Tnose、HR、MAP、CVP比较

两因素重复测量方差分析显示，Tnose、HR、MAP组别×时间的交互作用无统计学意义（F=1.374，P>0.05），CVP组别×时间的交互作用有统计学意义（P<0.05）。腹内压对卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效应无统计学意义（P>0.05），但T1～T4时高腹内压组与低腹内压组CVP的差异有统计学意义（P<0.05）。时间因素对卵巢癌患者Tnose、HR、MAP、CVP的影响具有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

HIPEC治疗期间腹内压的变化对患者血流动力学、ICP等影响较大，不利于患者围术期康复[4]。近年来，床旁超声测量ONSD已成为了评估ICP的重要手段，具有快速、便捷、无创、准确等优点，已广泛地应用于临床。研究指出[5-7]，ONSD值可以作为一个有效参数用于评估渗透治疗急性脑损伤患者颅内压（ICP）升高的效果。Wang等[8]研究也认为超声测量ONSD为床旁进行监测ICP提供了一种潜在的无创方法，且具备有创ICP监测的准确性。

本研究结果显示，腹内压对卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效应无统计学意义（P>0.05），但T1～T4时高腹内压组与低腹内压组CVP的差异有统计学意义（P<0.05）。这是因为：热灌注前预热的灌注液进入体内，通过热传递作用使患者体温上升，心率增快，随着腹腔热灌注的进行，灌注液进入腹腔，腹腔内血管受压，化疗液填充腹腔，类似人工气腹压，产生12～24 mm Hg压力[9-10]，膈肌抬高，胸腔压力增加，从而导致CVP升高，而高腹内压对下腔静脉压迫和胸腔内压力增加更为显著，导致高腹内压组CVP高于低腹内压组。

腹腔热灌注化疗期间，化疗液填充腹腔，能产生类似人工气腹压，可能对行腹腔热灌注化疗患者的ONSD产生影响。本研究中，重复测量方差分析显示，左侧、右侧ONSD组别×时间的交互作用均有统计学意义（P<0.05）。对腹内压和时间因素进行单独效应检验显示，T1～T4时，高腹内压组和低腹内压组双侧ONSD的差异均具有统计学差异（P<0.05），与低腹内压组比较，高腹内压组患者双侧的ONSD在腹腔热灌注开始后15 min、30 min、45 min、60 min时明显增加（P<0.05）。由此可见，腹腔热灌注化疗可以引起患者ONSD增加，而且腹腔内压力越高ONSD变化越大。

综上所述，腹腔热灌注化疗期间腹内压可引起卵巢癌患者ONSD增加，其中高腹内压力对ONSD的影响更大，临床应当密切监测这类指标的变化，保障患者安全。

参考文献

[1]孔文成，章静，应荣超，等.腹腔热灌注化疗中灌注液体量与腹腔压力关系的研究[J].中国现代医生，2020，58（13）：19-22.

[2]吴楚伟，黄贤键，邹隽风，等.超声测量视神经鞘直径与颅内压的相关性研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2019，24（9）：385-388.

[3]Lochner P，Czosnyka M，Naldi A，et al.Optic nerve sheath diameter：present and future perspectives for neurologists and critical care physicians[J].Neurol Sci，2019，40（12）：2447-2457.

[4]Schmidt C，Creutzenberg M，Piso P，et al.Peri-operative anaesthetic management of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy[J].Anaesthesia，2008，63（4）：389-395.

[5]王梦，郭雯月，王纯玉，等.超声测量视神经鞘直径评估颅内高压的相关研究及展望[J].国际麻醉学与复苏杂志，2020，41（10）：1008-1011.

[6]赵立娜，谢晖，王瑞兰.超声测量视神经鞘直径评估颅内压增高的临床研究进展[J].中华重症医学电子杂志，2020，6（1）：113-116.

[7]苏利，李永超，余青龙，等.床旁超声与CT重建测量视神经鞘直径与颅内压的关系[J].中国CT和MRI杂志，2020，18（1）：16-18.

[8]Wang LJ， Yao Y， Feng LS，et al.Noninvasive and quantitative intracranial pressure estimation using ultrasonographic measurement of optic nerve sheath diameter[J].Scientific Reports，2017，7：1-7.

[9]Hager ED，Dziambor H， D Hhmann，et al.Intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy of patients with chemotherapy-resistant peritoneal disseminated ovarian cancer[J].International Journal of Gynecological Cancer，2010，11（1）：57-63.

[10]李磊，宋淑芳.腹腔热灌注化疗治疗卵巢癌的研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2019， 20（1）：84-86.