基层医疗机构的内控管理

隋立昕 克什克腾旗卫生健康委员会

引言

基层医疗机构承担着履行我国政府社会公共医疗服务的重要职能，基层医疗机构同时也是直面医疗卫生市场需求变化及医疗服务需求多元化发展的前沿阵地。近年来，随着我国医疗卫生服务事业的改革和发展，在市场秩序不断得到规范的同时，医疗市场及医疗服务需求也在不断向多元化发展，基层医疗机构必须不断提高自身医疗卫生服务能力和社会公共医疗服务职能履行质量。为此，长期存在于基层医疗机构中的管理问题被不断暴露出来，这些问题的存在不仅严重制约医疗机构的服务工作开展及业务转型升级，同时也影响到我国医疗卫生服务事业的整体发展质量。因此，加强基层医疗机构内控刻不容缓。

一、加强基层医疗机构内控工作重要性

充分明确基层医疗机构内控管理的重要性不仅有利于当前工作的改革与完善，更加有利于实现管理长效化体系建设。基层医疗机构内部控制的重要性主要表现在如下几个方面。

（一）规范财务管理系统

内部控制是单位各业务单元和工作人员在具体工作运行中形成的相互影响与制约的动态机制，旨在规范单位内部管理秩序，提高单位各类风险防控能力并实现各管理流程的协调统一。加强基层医疗机构内部控制要以内控目标为前提，提高单位会计信息的真实性和完整性，推进单位财务管理的体系建设和制度完善，促进财务管理职能转型升级。

（二）保证单位资产管理有效性

资产管理是单位内部管理的重要内容，基层医疗机构资产管理长期以来都存在着粗糙、散乱等突出问题。加强基层医疗机构内部控制能够将资产管理纳入规范化统一管理范畴内，能够在保证资产管理的安全性与完整性的同时提高资产使用效率，能够对有限资产实现进一步优化合理配置，保证基层医疗机构各类资产的最大化价值发挥。

（三）有利于构建更加完善的风险防控体系

大多数情况下提及风险防控都仅仅将其视为财务风险防控，但风险防控不仅包含了财务管理范畴内的风险防控，同时还包括经营运作及管理过程中的风险防控，如管理漏洞、秩序混乱、业务流程规范性较差给单位带来的各类风险等都会直接影响到单位的整体运作。尤其是对于基层医疗机构而言，风险频发不仅直接影响到单位的正常运作同时也会影响到各项医疗服务工作的开展质量，进而影响到医疗卫生服务职能的履行质量。加强内部控制能够从更全面的角度审视单位存在的各类风险，而不仅仅局限于财务领域，这样才能构建起更加完善的风险防控体系，促进单位各项业务有序开展。

二、基层医疗机构内部控制典型问题分析

基层医疗机构内部控制近年来也得到了显著强化，如内控体制趋于完整、内控执行细则更具可操作性。但在看到成绩的同时，同样存在着一些突出问题有待进一步解决。

（一）对内部控制的认识仍显粗浅

内部控制有助于提高单位整体运作质量及业务开展质量，但对于内部控制如何更好地应用于日常管理与业务开展，许多基层医疗机构领导人对此认识仍然相对粗浅，甚至个别基层医疗机构由于管理人员较少而存在着“一言堂”“一把手”管理现象，认识上的不深入加上管理上的“一言堂”和“一把手”容易导致内部控制无法真正发挥控制与监督的作用，甚至还会因为领导者的个人原因导致内部控制缺乏规范性，这样不仅无法体现内部控制自身作用，同时还会影响到单位的原有运作秩序，阻碍到业务的正常开展。

（二）内控独立性较差、专人专岗缺失

大多数基层医疗机构受制于领导人意识或者单位自身能力而无法保证内部控制的独立性，大多数时候内部控制工作的开展由财务管理部门负责，这不仅会影响到内部控制的独立性，无法保证监督约束的有效性，同时也会由于财务管理人员缺乏内部控制专门知识而让内部控制局限于财务内控的狭窄范畴之内，难以发挥出内部控制的真正作用。

（三）内控信息化管理水平滞后于业务开展

内控管理最重要的就是对各项管理数据、财务数据的及时掌握，进而才能及时发现管理问题并防控各类风险。但就目前的情况来看，基层医疗机构内部控制在管理信息化建设方面存在着严重滞后于业务开展的普遍现象。究其原因不仅有基层医疗机构在财力及人才方面的客观原因，同时更有管理意识不足上的主观原因。信息化程度不高导致的内控管理信息获取滞后不仅直接影响到内部控制管理的有效性，甚至还可能因为信息的滞后而出现管理对业务的制约等十分严重的问题。

三、基层医疗机构内部控制改革措施与建议

针对基层医疗机构内部控制存在的诸多突出问题，本文认为加强基层医疗机构内部控制应侧重在内部环境重塑、内控管理体系建设、管理团队素质建设以及信息化建设与监督绩效保障机制优化等。

（一）内控环境重塑

内部控制环境包括了内控意识、管理组织结构以及人员与内部文化多方面内容。内控意识应重点强化内控风险意识以及内控工作定位，应从固有的财务内控扩大到更广泛的内部管理及业务风险防控层面，内控管理组织结构应做到更规范与更严谨，尤其应杜绝“一把手”与“一言堂”现象，通过组建专门的内部控制管理工作组提高内部控制管理的独立性与专业化。应由机构负责人牵头，将包括财务管理部门及其他管理部门与医疗业务工作部门在内的部门负责人纳入内部控制管理领导班子，同时邀请内部控制专门机构的专业人员参与内控工作，保证内部控制制度与细则制定的科学性及规范性。在内部文化建设方面应积极围绕提高内部控制管理质量、提高内部控制制度执行质量开展更具针对性的内部文化建设，提高各部门工作人员及医务人员内控意识与执行能力。

（二）建立与完善内控管理体系

基层医疗机构内部控制管理体系的重点应包括医疗物资耗材及医疗机械设备采购控制、医疗服务流程控制、预算控制、固定资产控制等方面。在采购环节应加强采购申请与审批规范性、加强采购方案审核严肃性，杜绝采购的随意性，并对大宗物资、昂贵设备采购施行招投标与问责制度，提高采购环节内控质量。在医疗服务流程控制上应针对机构本身的主要业务内容制定更严格的规范性制度，规范各类病种及医疗服务的费用核算与复核，在保证医疗服务质量的同时提高成本控制质量。在预算控制上，应建立立足医疗机构本身财务状况及未来发展战略部署，结合医疗市场需求变化的科学预算分析评估机制，同时加强预算执行过程控制，避免预算弹性过大、随意追加预算等不规范行为的出现，同时通过内控提高预算管理与医疗业务开展的融合度，提高预算管理对业务开展的支持与服务水平。在固定资产控制方面，不仅应加强固定资产采购审批规范与合规控制，同时应树立风险合理转嫁意识，尤其是固定资产运输环节应通过购买运输险等方式及时转嫁机构所可能遭受的风险，提高固定资产管理及风险防控质量，同时在固定资产报废回收环节应加大监督控制力度，杜绝随意处置报废与不规范的资产处置行为，对存在违法违规行为的责任人应严肃处理。

（三）加强管理人员团队建设

医疗机构内部控制有别于一般生产经营企业与机构的内控，其具有更强的专业性与行业特点，因此加强内控团队人员素质建设十分关键。首先，应规范内控管理人才培养及内控人才引进章程制度，积极引入兼具医疗机构内控专门知识与医疗卫生服务行业专门知识的复合型内控管理人才，同时应加强现役内控管理人员团队的在岗培训、再教育与再学习组织工作，此外通过积极与同行单位、机构的交流互访，为内控管理人员提供更多走出去学习的机会，在不断夯实理论知识的同时进一步开阔眼界学习新的工作方法与成功经验。其次，应建立与人才培养、人员自我提升相配套的奖惩机制，激发单位人员的学习以及自我提升积极性。

（四）提高信息技术应用水平

基层医疗机构内控的信息技术应用目前仍然处于相对初级化的水平，大部分基层机构仅仅实现了办公无纸化，还需要进一步实现管理自动化及各类软件的开发应用，尤其需要针对基层医疗机构工作特点进行有针对性管理功能的定制软件开发，以提高基层医疗机构内部控制的有效性与规范性，以管理自动化增强机构内部运转的效能提升及资源使用效率提升。在提高信息技术应用水平的同时还要做好网络安全管理，专人专岗实现内部网络的运行维护，保证单位资产管理与使用的安全高效。

（五）建立与完善审计监督机制

内部监督要将自评与他评并重起来，尤其是需要推行岗位间的制衡与监督制度，同时增强上下级监督问责联动，提高管理层人员提高对本部门监督的自觉性与主动性。在内部审计方面除了需要建立独立的审计部门之外，还应积极与注册会计师等第三方专业审计机构的联系与合作，提高审计工作的规范性科学性及审计工作质量。

结语

基层医疗机构肩负着我国社会公共卫生职能履行的重要使命，同时由于基层医疗机构本身的条件及管理意识所限，更加容易在管理上出现规范性不足、效率不佳和效果不好等问题。加强基层医疗机构内部控制不仅有助于提高机构本身的管理效能及业务开展质量，更是我国公共医疗卫生服务事业发展的重要内生推动力。