氢化可的松及维生素C 与硫胺素联合治疗脓毒症的应用进展

甘 斌，罗毅沣

（贵港市人民医院重症医学科 广西 贵港 537100）

脓毒症是一种由先天免疫系统激活介导的炎症性疾病，此疾病会导致出现寒战、心慌、发热、气促等多种症状，并且此种疾病会导致多器官功能障碍和循环障碍，会对患者的身体健康和生命安全造成较大的危害[1]。脓毒症患者会出现活性氧产生过多的现象，这时活性氧会调节多种信号通路，增加多种促炎介质的转录，进而诱导脂质、蛋白质、核酸的损伤。因此在对脓毒症患者治疗时，需要使用抗自由基药物治疗，减少体内的活性氧，进而减少身体器官功能的损伤。目前临床上用于治疗脓毒症的药物较多，部分学者认为使用氢化可的松、维生素C、硫胺素联合治疗，具有良好的治疗效果[2]。本文主要对氢化可的松、维生素C、硫胺素联合方案在脓毒症治疗中的应用进展进行综述。

1.氢化可的松

目前临床上在治疗脓毒症时，会使用糖皮质激素进行治疗，糖皮质激素具有显著的抗炎特性，此药物可以与受体相结合，进而激活或者抑制基因转录。在使用糖皮质激素治疗时，药物可以影响到免疫系统的每个细胞，对促炎基因进行大量的抑制，进而发挥显著的抗炎作用。在使用低剂量糖皮质激素治疗时，药物除了发挥抗炎作用外，还可以起到免疫刺激作用。糖皮质激素的免疫增强作用和药物免疫抑制、增强作用之间的平衡，非常依赖药物的使用剂量、治疗时间和宿主的免疫激活状态[3]。

在长期的临床实验中，对脓毒症休克患者使用糖皮质激素治疗的效果进行研究，可以发现糖皮质激素的使用剂量与疾病的治疗效果存在明显关系，并且随着脓毒症治疗技术的不断进步，脓毒症和脓毒症休克治疗时的病死率下降。在早期研究时，给予患者短疗程、高剂量皮质类固醇治疗，比如给予患者甲泼尼龙，剂量为30 mg/次，共治疗4 次，这会增加患者并发症的发生和病死率，因此此种治疗方法被逐渐放弃。随着治疗技术的发展，脓毒症治疗的疗程相应增加，多为5 ～7 d，用药剂量会调整至200 ～300 mg/d。

氢化可的松是临床上治疗脓毒症的常用糖皮质激素，但是在对患者使用200 mg/d 的氢化可的松治疗，连续治疗6 d，不会降低脓毒症休克患者28 d 病死率，并且不能缩短患者在ICU 的治疗时间和住院时间。在对脓毒症患者治疗时，使用氢化可的松与氟可的松联合治疗，可以降低ICU 治疗时间和住院时间，但是不会降低患者28 d病死率；在研究中发现，对脓毒症患者实施200 mg/d 以及300 mg/d 的氢化可的松治疗，患者的病死率和不良反应发生率无统计学差异；而伴有恶性肿瘤的脓毒症患者，对其使用氢化可的松治疗后，甚至会增加患者继发性感染的发生率；在对脓毒症患者使用200 mg/d 的氢化可的松治疗时，连续治疗5 d，然后逐渐减少药物剂量，共治疗11 d，但是此种治疗不会降低14 d 内出现脓毒症休克的风险[4]。因此糖皮质激素对脓毒症有生物学效应，但是对以患者为中心的预后影响较为有限。

2.维生素C

临床研究中发现，脓毒症患者会出现明显的急性维生素C 缺乏症状，患者的血清和细胞内的维生素C 含量明显下降，对于严重的脓毒症患者其血清内的维生素C甚至无法检测到，这时患者会出现急性坏血病的症状[5]。对于危重症脓毒症患者，其维生素C 水平降低与血管加压素需求增加、多器官功能障碍、病死率有关，并且维生素C 的缺乏与氧化增加、吸收减少、尿中维生素流失有关。

目前临床治疗脓毒症时，会给予患者合理的维生素C治疗，维生素C 是一种有效的抗氧化剂，药物作用时可以清除氧自由基，修复其他细胞抗氧化剂，并且可以清除进入细胞内的外源性氧自由基，同时可以清除细胞内由于线粒体代谢、黄嘌呤氧化酶和解偶联的一氧化氮合成酶产生的过量超氧化物。在对脓毒症患者实施维生素C 治疗时，还可以起到抗炎、抗血栓、改善微循环、增强免疫力、促进儿茶酚胺合成以及促进伤口愈合的作用。

在正常的情况下，人体内的铁与蛋白质会紧密结合，不会以自由的形式存在，当人体处于缺氧状态或者发生脓毒症时，体内的铁蛋白会释放游离铁，此时需要给予患者维生素C治疗，并且维生素C的剂量和用药时间不同，发挥的作用不同，可以起到抗氧化剂或者促氧化剂的作用。通过对脓毒症患者实施维生素C 治疗，可以有效改善患者的病症。

3.硫胺素

硫胺素是焦磷硫酸铵的前体，此种物质是人体ATP生成、葡萄糖代谢、柠檬酸循环、NADPH 生成所需集中脱羧酶的必须辅助酶，硫胺素在多种酶促过程中发挥着重要的作用，其能够维持脑功能和神经元间的通讯。在对患者使用硫胺素后，其可以参与到神经组织的修复当中，并可以促进髓鞘合成、调节神经信号；硫胺素可以在5-羟色胺的摄取中发挥作用，而5-羟色胺可以影响人体小丘脑、小脑、海马的活性，并且硫胺素可以起到抗炎、抑制氧化应激诱导的作用[6]。

临床研究中发现，脓毒症患者会出现明显的硫胺素缺乏症，硫胺素缺乏会导致硫胺素依赖的酶活性降低，进而会导致患者出现一系列的代谢异常情况，甚至会导致能量损失、ATP 产量下降[7]。当硫胺素水平下降时，会导致与兴奋性毒素介导的神经元细胞死亡，患者体内的活性氧生成增加、血红素氧合酶以及诱导型氮氧合酶表达增加，因此硫胺素缺乏与维生素C 缺乏引起的线粒体氧化损伤、生物能量衰竭有关。在临床试验中，对脓毒症休克患者，连续使用200 mg 的硫胺素治疗，每天治疗2 次，共治疗7 d，患者体内的乳酸水平明显降低，并且患者30 d 病死率会明显下降。

4.氢化可的松、维生素C、硫胺素联合治疗现状

脓毒症患者会出现内皮损伤、线粒体损伤、器官衰竭等症状，这些症状与促炎介质和活性氧有较大关系。在治疗时，维生素C 和糖皮质激素均可以起到抗炎作用，进而减少促炎介质和活性氧的出现；糖皮质激素和维生素C 均具有增强免疫的作用，两种药物协同修复失调的免疫系统，进而减少脓毒症患者的免疫抑制。通过使用糖皮质激素、维生素C 和硫胺素联合治疗，可以有效抑制线粒体的氧化损伤，促使线粒体功能和能量生产的恢复；3 种药物联合治疗，能够发挥良好的抗炎特性，促使丙酮酸脱氢酶复合体的活性恢复，增加ATP 的产生。临床试验证明，脓毒症患者接受氢化可的松与维生素C治疗，可以有效保护血管内皮细胞，进而减少内毒素损伤；并且在试验中对严重脓毒症患者和脓毒症休克患者静脉注射维生素C（剂量为1.5 g/次，4 次/d，持续治疗4 d 或者转出ICU）、氢化可的松剂量为（50 mg/次，4次/d，持续治疗7 d或者转出ICU）和硫胺素（200 mg/次，2 次/d，持续治疗4 d 或者转出ICU），可以有效改善患者的器官功能，降低患者病死率[8]。

5.小结

综上所述，氢化可的松、维生素C 和硫胺素联合治疗，能够对脓毒症起到良好的效果，并且这些药物较为安全、廉价，药物之间的相互重叠和协同作用可以有效改善患者的器官功能，调节患者免疫系统同，改善生物能量的消耗情况，对改善患者近期和远期预后有良好作用。