我院外科围术期使用质子泵抑制剂的合理性分析

苏 玲 何文琼 陈火树

厦门市第五医院药剂科，福建厦门 361101

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为H+/K+-ATP酶抑制剂，抑制胃酸分泌作用强而持久，主要用于消化性溃疡、上消化道出血、卓-艾综合征和胃食管反流等酸相关疾病的治疗[1]。应激性黏膜病变（stress related mucosal disease，SRMD）又称应激性溃疡、急性胃黏膜病变等，是指机体在严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率[2]。PPIs是预防应激性溃疡的首选药物[3-4]，在外科系统中，PPIs主要用于严重外伤、复杂手术、肝肾功能衰竭等高风险因素患者围术期预防SRMD[5]。然而，随着PPIs的广泛使用，其不合理应用问题也逐渐暴露出来，国内一篇报道指出该院患者围术期使用PPIs预防SRMD使用率高达80.1%，不合理使用率为70.8%[6]。本文通过对厦门市第五医院（我院）2019年6月1—30日外科围术期PPIs的使用情况进行调查，分析用药合理性，为规范围术期预防性使用PPI提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过我院数字化管理平台抽取2019年6月1—30日骨科、泌尿外科、普外科、神经外科、胸心外科、手足显微外科、肛肠科等7个外科科室出院的手术患者病历，选择围术期用过PPIs的病历，且病史和手术资料完整。

1.2 方法

采用回顾性调查法，通过Excel表对数据进行统计，包括以下内容：①患者基本信息：科室、病历号、性别、年龄、住院天数、主要诊断；②手术情况：手术名称、手术级别、持续时间；③SRMD风险因素；④PPIs使用情况：PPIs种类、给药途径、剂量、疗程、用药时机、用药指征；⑤费用统计：PPIs金额、药物总金额、住院金额。

1.3 排除标准

不属于预防用药（符合任意一项）[7]：①入院诊断为胃肠道出血或在24 h内出血；②住院期间新发的胃肠道疾病；③1个月内患消化道溃疡病正在治疗者；④诊断为胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征等。

1.4 SRMD的危险因素

本次调查主要参照《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》[8]、《应激性黏膜病变的预防与治疗-中国普通外科专家共识（2015）》[9]总结出的SRMD危险因素。

1.4.1 独立危险因素（具有1项即可使用常规剂量PPIs预防SRMD） ①呼吸衰竭（需要机械通气至少48 h）；②凝血功能障碍：国际标准化比值＞1.5，血小板计数＜50×109/L，或部分凝血活酶时间＞正常值2倍。

1.4.2 严重危险因素（具有1项即可使用常规剂量PPIs预防SRMD） ①严重颅脑、颈脊髓损伤（Glasgow昏迷指数≤10）；②严重烧伤（烧伤面积＞30 %）；③严重创伤、多发伤（创伤程度评分＞16）；④急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑤多器官功能不全或衰竭；⑥休克或持续低血压；⑦急性呼吸窘迫综合征；⑧全身感染、脓毒症、败血症；⑨心脑血管意外（Glasgow昏迷指数≤10）；⑩颅内感染（Glasgow昏迷指数≤10）；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（＞3 h）等。

1.4.3 潜在危险因素（符合2项者可使用常规剂量PPIs预防SRMD） ①ICU住院时间＞1周；②粪便隐血持续时间＞3 d；③大剂量使用糖皮质激素（＞氢化可的松250 mg/d或等效剂量的其他糖皮质激素）；④合并使用非甾体类抗炎药；⑤长期大剂量使用免疫抑制剂；⑥长期禁食或行胃肠外营养；⑦男性；⑧年龄＞65岁；⑨（1年内）有消化道出血病史；⑩（1年内）有消化性溃疡史；使用抗凝剂。

1.5 PPI用法用量及疗程推荐

目前国内常用PPIs的每日常规剂量为[4，8]：奥美拉唑20～40 mg/d，泮托拉唑40 mg/d，雷贝拉唑10～20 mg/d，兰索拉唑30 mg/d，艾司奥美拉唑20～40 mg/d，给药频次为qd。PPIs预防给药的适宜时机为术前给药。不能经口进食方可静脉给药，用药疗程一般3 d内为宜。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查有502例手术病历入选，使用PPIs预防SRMD的患者共124例（排除9例），预防用药率为24.70%，其中胸心外科、骨科使用率较高，分别为50.00%和46.85%；我院手足显微外科和肛肠科共计128例手术病历无一例预防性使用PPIs，见表1；对124例使用PPIs的患者进行统计分析，其中男性75例（60.48%），女性49例（39.52%）；患者年龄最小为17岁，最大为94岁。

表1 各外科科室围术期PPIs使用率分析

2.2 PPIs用药相关情况

2.2.1 PPIs品种选择 本调查涉及的PPIs共6种，分别为：注射用奥美拉唑钠（力捷迅）、注射用艾司奥美拉唑钠（耐信）、艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）、奥美拉唑肠溶胶囊、注射用兰索拉唑、注射用泮托拉唑钠（潘妥洛克），其中单独使用注射用奥美拉唑钠（力捷迅）的患者63例（50.81%）；单独使用注射用泮托拉唑钠（潘妥洛克）的患者40例（32.26%）；单独使用注射用艾司奥美拉唑钠（耐信）的患者7例（5.65%）；单独使用注射用兰索拉唑的患者1例（0.80%）；13例（10.48%）患者使用了2种或2种以上的PPIs，多数为术后对PPIs种类进行了调整，少数由静脉给药转为口服给药。

2.2.2 PPIs预防性用药情况 共89例（71.77%）PPIs预防用药给药时机为术后给药；PPIs给药频次为qd共122例（98.39%），仅有2例（1.61%）给药频次为bid，超过每日常规剂量，为不合理。用药疗程最短为术前或术后给药1次，最长45 d，平均疗程为4.76 d，见表2。手足显微外科、肛肠科因无预防用PPIs病历，不做统计，下同。

表2 各外科科室围术期PPIs预防性用药情况（n=124）

2.2.3 SRMD的危险因素分析 124例患者中，98例（79.03%）具备预防性使用PPIs的SRMD危险因素，无风险因素使用PPIs共26例（20.97%），其中骨科无风险因素用药情况比较严重，见表3。

表3 各外科科室SRMD的危险因素分析（n=124）

2.2.4 围术期PPIs使用不合理情况 围术期PPIs使用不合理情况见表4。

表4 围术期PPIs使用不合理情况

2.2.5 PPIs销售金额及占比 有风险因素和有风险因素患者的PPIs金额、药品总金额、住院金额及占比见表5。

表5 PPIs销售金额及占比

3 讨论

3.1 PPIs预防SRMD指征

不合理使用PPIs表现之一为预防性用药指征不明确，即无适应证用药。全球接受PPIs治疗的患者中有25%～70%不具备PPIs适应证[11]。医生习惯性的经验用药或风险因素判断的偏差，会导致无指征用药[12]。2019年发布的《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》[8]指出临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPIs预防SRMD，并列出详细的SRMD的危险因素及用药建议，本文也主要参照该指导意见判断PPIs预防用药指征。在124例使用PPIs的患者中，98例（79.03%）有预防用药的指征，其中泌尿外科93例手术中仅有3例预防性使用PPIs且均合理，这些患者均符合高龄、男性和使用抗凝剂等潜在危险因素中的2项，是在我院PPIs使用率最低且预防用药指征最高的科室。93.33%的胸心外科预防性使用PPIs的手术患者有用药指征，符合高龄、男性、合并使用非甾体类抗炎药等潜在危险因素中的2项和手术时间长等情况。我院无适应证用药比例为20.97%，表现为围术期危险因素不足，且住院期间无明显胃肠道不适情况，特别是骨科无适应证用药情况多见。提示临床医生需加强对PPIs预防SRMD应用指征的认识，临床药师应加强骨科等外科科室PPIs合理使用的宣教。

3.2 PPIs预防SRMD给药疗程

PPIs超疗程使用是引起其不良反应的重要原因之一，有报道指出PPIs超疗程使用占不合理使用的30%～50%[13]。目前我国大部分“指南”对PPIs预防SRMD停药时机无明确规定。多数推荐当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转或转入普通病房后应将静脉用药改为口服用药并逐渐停药[2，4，10，14]，《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》[8]中给药疗程较为明确：用药疗程一般3～7 d，当患者病情稳定，可逐渐停药。初期调查发现我院外科手术禁食一般不超过3 d，患者术后2～3 d内能正常饮食满足所需营养后无使用PPIs预防SRMD指征，因此将PPIs预防用药疗程设定在3 d内，而疗程超过3 d的比例为42.74%，平均疗程为4.76 d，最长达到45 d，用药疗程太长不仅增加了不良反应发生概率，还造成医药资源的严重浪费，加重患者的经济负担。

3.3 PPIs预防SRMD给药时机

对拟做重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在手术前开始应用口服PPIs或组胺H2受体拮抗剂以提高胃内pH值[2，10]。而我院围术期使用PPIs中71.77%为术后给药，大部分预防给药时间为错误的，提示临床医生需加强对PPIs用药时机的把握。

3.4 PPIs预防SRMD用法用量

有研究结果表明，任何一种PPIs qd给药，能使胃内pH＞4并维持10～14 h，从而达到预防用药目的[15]。因此，临床上手术患者PPIs常规预防SRMD的给药频次为qd即可。本次调查发现，124例中有2例患者PPIs给药频次不合理，均是注射用奥美拉唑钠（力捷迅）40 mg，bid给药。《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》[4]中提及对于具备2个及以上严重危险因素的高风险人群预防性使用PPIs可bid给药。我院这2例患者均未具备2个及以上严重危险因素而bid给药，为给药频次不合理。

3.5 经济学分析

从经济学角度，PPIs注射剂中注射用奥美拉唑钠（力捷迅）最便宜，且为国家基本药物，此次调查我院使用注射用奥美拉唑钠（力捷迅）的患者占50.81%，符合优先使用国家基本药物的政策及合理用药中经济性的原则。但无风险因素而使用PPIs的患者占20.97%，共支出3139.50元，平均每人多支出120.75元，这在一定程度上增加了患者的经济负担。

综上所述，我院外科在围术期预防性使用PPIs方面存在不合理的情况，如给药时机不适宜、用药疗程太长、无适应证用药等，建议临床医师掌握预防应激性溃疡的使用指征，按照说明书及相关指南的适应证、用法和用量使用质子泵抑制剂，以减少不合理使用和滥用。我院目前尚未开展PPIs专项点评工作，药剂科应建立相应的点评规则进行每月或季度点评，临床药师可将点评结果反馈给临床，对PPIs使用相关科室进行合理用药宣教。医院也应该加强相应的干预措施，并建议医务科、药剂科及临床专家共同制订本单位PPI的使用规范，以提高PPIs在外科围术期预防SRMD的合理使用率，减少PPIs过度使用的情况。