腔内心电图P波与R波比值定位技术联合超声引导在新生儿外周中心静脉导管置管中的应用效果▲

田亚慧 王广州 姜 凯 于凤琴

(河南大学附属郑州妇产医院新生儿科，郑州市 450000，电子邮箱463391268@qq.com)

外周中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)为新生儿静脉输液治疗提供了安全方便的静脉通路，可减少穿刺次数，保护患儿外周静脉，且无深静脉穿刺相关性气胸等并发症[1-2]，已被广泛应用于各种静脉输液治疗中，尤其是危重患儿的持续静脉输液治疗。传统PICC的定位需要通过X线确定导管尖端位置，如导管位置不满意或导管异位，不但会增加患儿暴露于X线辐射的次数，同时会因需要重新建立无菌区进行导管位置调整，增加了感染的概率[3-4]。在B超引导下进行PICC置管，不仅可以观察到颈部静脉，确认导管头端是否异位，还可以在B超引导下将导管送入上腔静脉，并将导管的头端定位于上腔静脉下段临近右心房入口。腔内心电图可根据导管末端与正常心房起搏点距离的不同，表现出不同的P波振幅，而QRS波主波振幅相对稳定，因此可根据P波与R波比值对导管位置进行调整，将导管尖端定位于上腔静脉下1/3处[1]。本研究探讨在新生儿PICC置管中采用腔内心电图P波与R波比值定位技术联合超声引导的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年12月在我院住院并需要行PICC以静脉输液治疗的242例新生儿作为研究对象。纳入标准：住院新生儿；神经系统与四肢骨骼发育均正常；符合PICC穿刺指征；患儿家属知情且同意参与本研究。排除标准：严重感染患儿；凝血功能障碍者；局部畸形、水肿、血管炎者。采用随机数字表法将患儿分为观察组140例与对照组102例，两组患儿的一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患儿基线资料的对比

1.2 方法 对照组按常规方法穿刺，穿刺后在X线下确认穿刺位置。观察组采用腔内心电图P波与R波比值定位技术联合超声引导进行PICC置管。具体方法：腔内心电图定位，操作前可采用营养性吸吮等方法让患儿保持安静，必要时给予镇静。患儿采取仰卧位，应用迈瑞PM-8000监护仪进行床旁监护，导联连接方式为三导联法[5]。将2个电极分别贴于患儿左、右锁骨中线的第1肋间，第3个电极贴于左锁骨中线第5肋间，将监护调至Ⅱ导联心电图，以获得稳定的P波，置管前记录体表心电图。穿刺成功后推送PICC管进入血管，消毒导管肝素帽，用注射器抽取0.9%氯化钠注射液约10 mL预冲头皮钢针，并插入肝素帽，将贴于右锁骨下标有R标志的电极取下，用乙醇棉片局部消毒后与头皮钢针的剩余1/2段相连。回抽有回血确认导管通畅后，记录Ⅱ导联心电图，操作者缓慢推送PICC导管，同时观察P波及 R波群振幅的变化，当出现1个高大的正向 P 波后，回撤导管直到 P 波与R波比值在0.5～0.6之间，固定导管并打印心电图。此时在床旁B超下观察颈部静脉，确认导管未误入颈部血管，且探测到导管尖端(影像中上腔静脉下端位置可见一白色高亮影)，提示PICC导管尖端处于上腔静脉的下1/3，并保存B超影像图，再次确认右心房未见导管后确定导管尖端位置。操作过程中如发现导管至颈部静脉，则及时调整导管方向。两组固定好导管后行床旁X线检查，位置正确则拔除导丝，如果位置不正确，重新调管，再行X线检查。

1.3 观察指标 比较两组患儿导管到位率、导管异位率、置管时间及并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组导管到位率高于对照组，导管异位率、并发症发生率低于对照组，置管时间短于对照组(均P<0.05)，见表2。其中，在置管过程中对照组患儿有22例出现心律不齐，2例出现肢体肿胀，2例出现液体不畅。

表2 两组患儿观察指标的对比

3 讨 论

PICC是临床建立静脉输液治疗通路的常用方法，导管异位是传统置管过程中常见的问题。导管异位于右心房或右心室可引起心悸、胸闷、气促等症状，而新生儿因不能主诉不适容易导致更加严重的心脏并发症；当导管异位于颈静脉则可导致静脉炎、颅神经损伤等；导管异位于其他静脉可导致静脉血栓、导管回流不畅等并发症[6-8]。在B超引导下进行PICC置管，可全程可视、实时监测，直观显示血管的解剖位置，因此可以缩减血管穿刺时间、提高穿刺成功率和减少血管并发症的发生。有研究显示，在床旁彩超引导下行PICC置管可以避免术中穿刺针已经到达定位位置，但导管不能送入或误穿动脉、误入分支血管从而被迫拔出导管的情况[9-10]。同时，床旁超声具有设备轻巧、移动相对方便、无创等特点。此外，在置管后期如导管尖端没有到达理想位置而需再次调整，可以在超声引导下进行操作，减少患儿反复暴露于X线的概率，且可以避免来回搬动患儿。

腔内心电图定位根据导丝和血液中的电解质有导电特性的原理，以导丝为探测电极引导出心腔内心电图[11]。当导丝尖端所处的血管位置与窦房结距离不同时，探测电极部位的心电向量亦不同，P波形态则出现差异。在PICC置管过程中，当导管头端电极位于上腔静脉上段，此时腔内心电图P波的振幅与体表心电图的P波形态及振幅无明显差别；继续向前推送导管，当导管头端送入上腔静脉下1/3段，此时P波振幅将显著增高，当导管头端送达高位右心房时，心电图则可显示双相P波，缓慢回撤导管至P波与R波振幅比值在0.5～0.6时，则提示导管尖端位于上腔静脉下段靠近右心房入口处。Ling等[12]研究发现，在根据腔内心电图定位结果进行PICC置管时，当P波振幅最高时向外缓慢回撤导管，当P波振幅达到最高振幅1/2时，PICC尖端定位于上腔静脉下1/3的位置，其正确率约为95%。一项多中心研究证实，当导管尖端引出的腔内心电图P波振幅为R波振幅的1/2～1/3时，PICC导管尖端处于上腔静脉下1/3位置，导管位置的准确度约为95.8%[5]。本研究采用腔内心电图P波与R波比值定位技术联合B超引导进行PICC置管，结果提示，与常规置管方法相比，该法可以提高置管成功率，降低导管异位率及并发症发生率，并缩短置管时间。原因可能是：在PICC置管过程中，床旁B超检查可进行实时监测，可随患儿肢体及体位改变提供动态的影像学资料，从而减少因导管位置不当导致的并发症；同时，联合腔内心电图定位后，可根据P波与R波的比值范围，确定导管的位置，从而提高置管成功率，缩短置管时间。

综上所述，与常规置管方法相比，采用腔内心电图P波与R波比值定位技术联合超声引导对新生儿进行PICC置管，可以提高穿刺成功率，降低导管异位率及并发症发生率，缩短置管时间。