自然分娩产妇围生期口服肠内营养制剂的效果▲

张桂玲 袁丽佳 曾 群 彭丽章 宋 娟 马 英

(1 湖南省郴州市第一人民医院产科，郴州市 423000，电子邮箱：7464420852@qq.com；2 中国人民解放军联勤保障部队第九二五医院妇产科，贵州省贵阳市 550009)

随着全面放开二孩政策的实施，高龄产妇数量和高危妊娠发生率逐渐增加，分娩风险也相应增加[1]。自然分娩过程中难以忍受的疼痛可导致各种应激反应，不仅消耗孕妇大量的精力和能量，也引起大量血液和体液的丢失[2]。同时，自然分娩还会对产妇腹腔器官造成一定的刺激,产妇产后活动量明显减少,易导致胃肠功能抑制,进而对产妇的饮食造成严重影响,不利于产妇产后恢复[3]。因此，及时、合理的围生期营养支持，对于产妇顺利分娩不可或缺[4]。

与常规膳食相比，肠内营养制剂具有营养价值高、营养成分均衡全面、易于吸收、方便携带和配制的优点。同时，肠内营养还有利于维护肠黏膜完整性和减少肠道菌群移位，因此在围手术期被大量使用。但很少有学者对自然分娩产程中和产后肠内营养补充与母婴结局之间的关系进行分析。本研究采用肠内营养制剂对自然分娩产妇进行围生期营养干预，旨在探讨合理使用肠内营养制剂是否可以减少产后并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2019年1月至2021年4月中国人民解放军联勤保障部队第九二五医院产科收治的180例自然分娩产妇。纳入标准：(1)单胎足月妊娠产妇，头位，无剖宫产手术指征，患者愿意自然分娩并签字；(2)无严重妊娠合并症及并发症者；(3)规范产检，且入院后抽血数据完善者；(4)产妇对本研究知情并同意接受干预。排除标准：(1)合并心肺功能障碍、肝肾功能及凝血功能异常者；(2)精神异常且无法正常沟通者；(3)对肠内营养制剂成分过敏者。考虑伦理因素，先采用随机数字表法将产妇进行分组，并结合产妇的意愿和接受度进行调整，最终分为3组各60例：(1)对照组，在分娩第一产程和产后均未接受肠内营养制剂；(2)经口营养补充(oral nutrition supplement,ONS)组，在分娩第一产程和产后都给予口服肠内营养制剂干预；(3)产后经口营养补充(postpartum oral nutrition supplement,P-ONS)组仅在产后给予口服肠内营养制剂干预。在研究过程中共22例患者丢失或退出，其中13例患者中转剖宫产分娩，2例患者不能接受肠内营养制剂的口感放弃研究，7例患者要求提前出院导致数据不完整(未收集到产后第3天血常规等数据)。最终纳入158例，其中对照组49例，ONS组59例，P-ONS组50例。本研究通过中国人民解放军联勤保障部队第九二五医院医学伦理委员会备案并批准开展。

1.2 干预方法 3组产妇均接受产科常规治疗措施，在此基础上给予相应的营养干预。

1.2.1 对照组：对照组产妇在分娩第一产程和产后接受常规膳食供给。第一产程潜伏期可少量多餐摄入水分较多的半流质饮食快速补充能量，活跃期开始后即可供给无糖牛奶、面汤、运动型饮料等；产后饮食要维持机体营养均衡,产后1 h进流食或清淡半流食,逐渐过渡至富有营养、蛋白质及热量高的食物,并多进食汤类,以促进乳汁分泌。

1.2.2 ONS组：ONS组产妇于分娩第一产程中少量补充整蛋白型肠内营养制剂(立适康，西安力邦临床营养股份有限公司，批号20210309)250～500 mL(每250 mL含243.3 kCal能量，其中蛋白质10.80 g、脂肪7.07 g、碳水化合物32.78 g)，所有营养液由中国人民解放军联勤保障部队第九二五医院营养科统一配制。产后1～3 d开始每日口服高蛋白型肠内营养制剂(力存,上海励成营养科技有限公司，批号：MN20081501)500 mL(每250 mL含2 g益生菌以及238 kCal能量,其中蛋白质12.60 g、脂肪6.16 g、碳水化合物31.36 g),如果产妇合并贫血或低蛋白血症同时加入乳清蛋白(力存,上海励成营养科技有限公司，批号：MN20090201)28 g(每28 g含110.2 kCal能量,其中蛋白质20.16 g、脂肪1.48 g、碳水化合物3.72 g)，如果产妇有腹胀或便秘加用膳食纤维(力存,上海励成营养科技有限公司，批号：MN20072002)5 g/次，2次/d。

1.2.3 P-ONS组：P-ONS组产妇分娩第一产程中的膳食方案同对照组,未摄入肠内营养制剂；产后处理同ONS组。

1.3 观察指标 (1) 孕妇年龄、分娩时孕周、新生儿出生时体重和身长等基本情况；(2)产前、产后第1天和第3天的血红蛋白水平；(3)第一产程时间、产后24 h出血量、产后腹胀情况、泌乳是否充足。采用称重法评估产后24 h出血量，将接血敷料湿重减去接血敷料干重，再按1.05 g=1 mL换算血液量。泌乳充足指每次哺乳时间在20～30 min,每日哺乳次数超过6次,哺乳后婴儿可安静入眠[5]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,进一步两两比较采用LSD-t检验；重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析。计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组产妇基本情况的比较 3组孕妇的年龄、分娩时孕周、经产妇比例、新生儿体重和身长比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组产妇基本情况的比较

2.2 3组产妇分娩前后血红蛋白水平的比较 3组间血红蛋白水平差异无统计学意义(F组间=0.460，P组间=0.632)；3组的血红蛋白水平有随时间变化的趋势(F时间=119.472，P时间<0.001)，3组血红蛋白水平均呈先下降后升高的变化趋势，但产后第3天血红蛋白均未达到产前水平；分组与时间无交互效应(F交互=1.095，P交互=0.358)。见表2。

表2 3组产妇分娩前后血红蛋白水平的对比(x±s，g/L)

2.3 3组产妇第一产程时间、产后24 h出血量、腹胀、泌乳情况的比较 3组产妇的第一产程时间、产后腹胀发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。ONS组的产后24 h出血量少于对照组和P-ONS组，且泌乳充足率高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 3组产妇第一产程时间及产后24 h出血、腹胀、泌乳情况的比较

3 讨 论

分娩是一个极其消耗体力的过程，由复杂的神经系统和体液系统进行调节[6]。在分娩过程中，子宫平滑肌和骨骼肌收缩主要的能量来源是葡萄糖，同时体循环中的儿茶酚胺、皮质醇和交感神经系统的刺激又会增加内源性营养物质的产生来满足分娩的需要[7]。产程中身体的各种适应性反应对产妇肠道功能、心血管功能均产生巨大的影响。对于低风险待产妇，世界卫生组织建议产程中可根据自己的意愿自由进食和口服液体食物补充能量[8]。产房分娩过程中，传统食物供给存在不易获得、保存和保温困难等问题。待产过程中，中转剖宫产手术的情况时有发生，如产程中进食固体或半流质饮食可能会增加中转剖宫产的待产妇发生误吸的风险，因此建议产程中选择高能液体饮料[9]。肠内营养制剂作为医学营养治疗的重要药物，其营养成分组成主要包括三大能量物质、微量元素、矿物质、水、膳食纤维等，动植物提取物为其原材料的主要来源[10-11]。肠内营养制剂是可以不需消化或只需化学消化吸收的营养物质，通过胃肠道途径(口服或管饲) 进入患者体内以提供能量和营养支持。 因此，本研究使用肠内营养制剂给予自然分娩产妇围生期营养支持，观察其效果。

卞荣等[12]发现，与普通膳食相比，口服全营养素更能让孕妇接受，并能够缩短第二产程时间，降低产后出血率。本研究结果也显示，ONS组产妇的产后24 h出血量少于对照组和P-ONS组(P<0.05)，表明在自然分娩第一产程中和分娩后合理补充肠内营养制剂可以减少产后出血量。既往研究显示，大部分产妇为初产妇，缺乏经验，再加上阴道分娩会产生剧烈疼痛，使得产妇容易产生紧张等负性情绪，引起产妇神经功能紊乱，抑制大脑皮质层，降低垂体后叶素分泌量[13]；同时，产程中营养补充不足等高危因素可能导致分娩过程中出现宫缩乏力，从而增加产后出血发生率[14]。在产程中适量补充易消化的肠内营养制剂，可以缓解产妇紧张情绪，补充能量和改善电解质紊乱，因此对减少产程中出血量和降低产后出血率可能有一定作用。

在本研究中，3组产妇产后的血红蛋白水平均呈先下降后升高的趋势，但产后第3天的血红蛋白水平仍未达到产前水平(P<0.05)，提示产妇产后有不同程度的贫血风险。而ONS组和P-ONS组产后血红蛋白水平相对稍高于对照组，因此我们推测补充肠内营养制剂可能有利于血红蛋白水平的恢复，减少产后贫血的发生风险。然而3组产妇之间的血红蛋白水平差异并无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究的样本量较少有关，因此所得结论仍有待更大样本量的研究加以证实。

此外，我们还发现ONS组和P-ONS组的泌乳充足率均≥70%，其中ONS组明显优于对照组(P<0.05)。母乳喂养除了能给婴儿提供最全面、最平衡和利于消化吸收的营养物质，还能增进母婴感情交流，有利于婴儿身心健康，能减少产后出血率和出血量[15]。ONS组和P-ONS组产后使用的肠内营养制剂主要为高蛋白配方，而蛋白质可以促进怀孕及分娩过程中身体疲劳的恢复以及创伤的修复，提高乳汁分泌的质与量[16]。 既往研究也显示，产褥期规范化营养干预能促进乳汁分泌[17]。

目前国内外的研究中，进食与产程长短的关系未有完全定论。部分研究显示，能量摄入有利于增强运动效能、维持子宫收缩，从而缩短产程[6，9]；但也有研究得到不同的结局，认为产程中进食对阴道分娩的产程长短没有影响，且产程中进食产妇中转剖宫产的发生率更高[18]。本研究结果与后者基本相似：常规饮食和肠内营养制剂补充对分娩第一产程时间的影响差异无统计学意义。

同时，本研究还通过比较不同组别产妇产后腹胀情况，希望了解肠内营养制剂的使用是否能改善产后肠道功能，减少腹胀发生率，但结果提示3组产妇间腹胀发生率差异并无统计学意义(P>0.05)。因此，今后还需更大样本量的多中心研究，深入探讨围生期补充肠内营养制剂对产程时间和产后腹胀的影响。

综上所述,在自然分娩第一产程中和产后合理使用肠内营养制剂可以减少产后出血量，有助于促进产后泌乳。随着特殊医学用途配方食品(特医食品)的规范化管理和越来越多的特医食品通过审批，特医食品的临床应用范围将会越来越规范和广泛，其在产科的医学营养治疗中可能也会受到越来越多的重视。本研究存在以下不足之处： 样本量较小,未进行多中心研究，未对肠内营养制剂补充微量元素、矿物质等相关问题进行深入分析。今后可进一步从营养素、产后出血机制、泌乳相关机制等方面探讨营养与自然分娩母婴预后的深层次关系。