吉林省某三级甲等医院老年医保患者住院费用及病种情况分析

陈 微，郑希彤，陈广宇，苏 馨，王建国

(吉林大学第一医院医保办，吉林 长春 130021)

为探讨老年医保患者的住院费用、报销比例、住院天数等指标，为完善老年患者的医保政策提供参考性建议。我院于2017年1月～2019年12月对住院老年医保患者进行了相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料来源：本研究以长春市某省级三甲医院的HIS系统中调取的2017年1月～2019年12月收治住院的60岁以上的长春市省医保、市医保中的离休人员、保健对象及普通退休职工、城乡居民患者为研究对象。

1.2研究方法：本研究将研究对象的年龄、性别、住院费用、医保报销比例、住院天数等作为研究指标，进行描述性分析。采用SPSS21.0软件进行统计分析，对比不同人员类别各项研究指标的差异性。

2 结果

2.1一般情况比较：2017年～2019年老年医保患者住院人次、次均费用逐年上升，以2019年的增长尤为显著，住院人次和次均费用分别上升15.32%、12.09%。历年男性老年患者住院人次均比女性多，这可能跟男性更多的有吸烟、酗酒等不良生活习惯，而导致发病率较高有关。老年患者住院的平均年龄在逐年下降，平均住院日偏高，在8～9 d上下浮动。见表1。

表1 老年医保住院患者住院人次、性别、年龄及平均住院日情况

2.2老年医保患者住院药占比情况分析：老年医保患者的药占比偏高，尤其是离休人员，2019年的药品比高达51.18%。其他人员类别，药占比随着待遇的不同有所变化，呈递减趋势，即越高医保待遇的人员，药占比越高。见表2。

表2 老年医保患者住院药占比情况分析(%)

2.3老年医保患者占全院医保患者的住院人次、住院费用、医保报销的百分比情况：2017年～2019年，老年医保患者住院人次占比均超过40%，住院总费用占全院的约50%，医保报销费用占比超52%。见表3。

表3 60岁以上老年医保患者占全院医保患者的百分比情况分析(%)

2.42017年～2019年不同人员类别的老年医保患者的住院费用情况分析

2.4.1离休人员的住院费用情况：2017年～2019年离休人员的住院人次逐年下降，与这一群体在逐年减少有关。而次均住院费用、次均医保报销费用、次均报销比例、平均住院日、平均住院年龄均逐年上升，尤其是平均住院日这一指标，可体现出这一群体对医疗资源的利用率并未因为总量的减少而下降。见表4。

表4 离休人员住院数据情况

2.4.2退休保健对象人员的住院费用情况：2017年～2019年退休保健对象人员的住院人次、次均报销比例、平均住院年龄逐年上升。见表5。

表5 退休保健对象人员患者的住院数据情况

2.4.3普通退休职工的住院费用情况：2017年～2019年普通退休职工的住院人次、次均住院费用，有所增长，报销比例略有波动，住院天数和住院年龄基本持平。见表6。

表6 普通退休职工的住院费用情况

2.4.4老年普通城乡居民医保患者的住院费用情况：2017年～2019年，老年普通城乡居民医保患者的住院人次，次均住院费用，次均医保报销费用在逐年上升。而平均住院日和住院年龄在略有下降。见表7。

表7 老年普通城乡居民医保患者的住院数据情况

2.5不同人员类别的老年患者的病种分析：基于本研究的研究对象是老年患者群体这一特殊性，同时研究医院作为综合性医院，分科较细，故选取该院的老年病科作为研究科室。选择该科室2017年～2019年上述人群的住院费用数据进行分析，由于该院有专门的干部病房楼层，离休人员按分配好的指定楼层进行包干管理，因此老年病科未调取出离休人员的数据，仅对退休保健对象人员、普通退休职工、普通城乡居民医保这三个群体的数据进行分析。

保健对象作为相对待遇特殊的群体，总量偏低，因此调出数据的量偏低。见表8。

通过对上述三类人群出院诊断的分析，可见60岁以上的老年患者，出院病种主要集中在冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、肺炎这三种慢性病上，出院人次与各群体的总量呈正相关。详见表8～10。

表8 2017年～2019年老年病科退休保健对象出院诊断情况

表9 2017年～2019年老年病科普通退休职工出院诊断情况

表10 2017年～2019年老年病科普通城乡居民医保患者出院诊断情况

3 讨论

3.1控制次均费用，缩短平均住院日，提高老年患者的治疗效率：本研究显示，老年医保患者的住院人次多，占全院总住院人次的40%以上；住院费用和医保报销费用呈正相关，占总量的50%以上。因此，基于我国医疗保险的缴费机制是在职人员按月缴费，满足缴费年限的退休人员可正常享受医保待遇，无需继续缴费的现状，以及社会老龄化背景的影响下，老年医保患者应引起医疗保险制度部门的高度重视，在保证医疗质量，提高治疗效率的前提下，缩短老年患者住院的平均住院日，控制不合理费用的增长，重点关注药品费用。

通过表2可以看出，60岁以上老年患者的药占比颇高，尤其是离休人员，这个群体基于年龄整体偏高，已达89岁以上，机体各项指标早已处于衰退期，住院治疗也是基于当前症状的药物维持治疗，导致药占比偏高。但在具体治疗过程中，仍要加强对药品的管控，尤其是辅助药品，如老年患者基于自身对疾病的恐惧心理，认为药品是生命的保障，会主动要求医生开药备用，这种现象应杜绝发生，从而减少不必要的医疗浪费支出。

3.2建立专门的老年医疗保险制度，提高老年患者的待遇公平性：通过表4～7可见，目前医保待遇，主要基于老年患者的身份类别，离休人员和保健退休的报销比例明显高于普通退休人员和城乡居民医保患者。待遇最高的离休人员与待遇最低的普通城乡居民医保患者相差高达50%，虽然与患者退休前所做的社会贡献密不可分，但老年患者作为弱势群体，予以相应的政策倾斜同样可以理解。通过本研究的数据分析，发现老年患者已成为医保基金支出的主要负担群体，国内针对老年的特殊医疗保险制度较少。研究医院所在的城市，原针对85岁以上城镇居民医保患者提高报销比例的政策也随着2020年开始的城乡居民医保整合而取消。随着老龄化程度的加剧，现行的医保基金的压力会更大，因此建立专门针对老年患者的医保制度势在必行。建议医保政策部门可以针对这一领域酌情考虑，予以相关政策支持，尤其是针对普通城乡居民医保的报销待遇方面[1-3]。

3.3加强慢病管理，提高老年患者对慢性病的预防和治疗意识，倡导分级诊疗：表8～10可见，60岁以上老年患者的出院病种主要集中在冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、肺炎这三种慢性病上，住院主要是针对上述慢性病及其并发症予以治疗。而对慢性病的治疗，更多的需求应该在门诊。因此，建议政策制定部门适当放宽老年人的门诊慢性病范围和定点医疗机构范围，提高门诊慢性病的报销比例，使得老年人在门诊就可以完成开药治疗，从而缓解医疗机构的床位紧张；同时，还应该加强对医院入院指征的管理，杜绝人情住院、体检住院等情况；医疗机构应加快院内网络化建设，加强网络监管力度，倡导合理用药。积极倡导分级诊疗，规范转诊管理，对于住院过程中已经明显好转，或是进入康复期的老年患者可以转到基层医院进行继续治疗，从而减少医保基金的支出，降低老年患者家庭的负担[4-7]。

3.4社会应该加强对老年群体的关注及关怀：大型医疗机构应承担起相应的社会责任，可以组织人员尤其是慢性病相关科室的医生到敬老院或社区医院为老年人进行健康讲座，促使老年人养成良好的生活习惯，尤其是针对老年男性，减少由于不良习惯而导致的疾病发生。既能用专业的知识为老年人提供日常生活的健康指导，又能避免老年人因某些虚假医疗广告上当受骗。同时，针对老年患者主要罹患慢性病的现状，社区应当为老人建立电子健康档案，进行定期电话或上门指导用药，积极宣传疾病预防知识，提高老年患者对慢性病的预防和治疗意识。