老年心脏瓣膜置换术中体外循环管理策略的应用

刁小伟，龚相渝，舒 娟，刘善丽

(1.重庆市江津区中心医院，重庆 402260；2.重庆医药高等专科学校，重庆 401331)

冠心病多发于老年人。随着我国老龄化的到来，老年人口逐年攀升，老年心脏病发病率逐年增多，老年冠心病手术率逐年提高。心脏瓣膜置换术是一种针对心脏瓣膜病的手术治疗方案，具有一定效果。但是，老年心脏瓣膜置换术患者具有病程漫长、心功能差、多数合并重要脏器功能不全或其他基础慢性疾病，导致手术风险进一步升高，严重影响患者的术后转归情况与预后情况。临床有研究指出，老年心脏瓣膜置换术患者治疗期间辅以良好的体外循环管理，可进一步提高手术效果，促进疾病转归[1]。基于此，本研究在老年心脏瓣膜置换术中实施体外循环管理策略，观察其效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年12月～2020年5月我院收治的20例老年心脏瓣膜置换术患者，男13例，女7例；年龄60～83岁，平均(71.64±3.24)岁；心脏瓣膜病类型，主动脉瓣病变患者4例、联合瓣膜病变7例、二尖瓣病变9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，患者均符合心脏瓣膜病诊断标准，并知情同意，自愿参与本研究。

1.2方法

1.2.1仪器选用：SORIN-C5型体外循环机、天津体外血管管道、动脉微栓滤器、美敦力M-541膜式氧合器等。

1.2.2预充药物：预充药物以复方电解质溶液为主，琥珀酰明胶、白蛋白、甘露醇、碳酸氢钠(浓度为5%)常规预充。

1.2.3建立体外循环：患者均应用中度血液稀释，稀释后的红细胞压积需控制在0.22～0.25范围内，在转前机器管道中添加4 000 U肝素。体外循环成功建立后，随着血压水平平稳后，添加10 ml硫酸镁(浓度为25%)，复温后再次添加10 ml硫酸镁，然后开放主动脉，进行心脏复搏。心脏复搏5 min后，根据动脉血气分析结果补充10～20 ml葡萄糖酸钙(浓度为10%)。

1.2.4静脉引流：若患者为二尖瓣置换术或双瓣置换术，经上下腔静脉插入引流管2根，并在升主动脉处插入1根动脉供血管。若患者进行主动脉瓣置换，则经右房插入腔房管一根。

1.2.5建立体外循环后：在患者的体表以及血流温度降到32 ℃～34 ℃，阻断升主动脉，并在患者的主动脉根部进行灌注治疗，停搏液(4∶1)灌注，继续降温直至28 ℃～30 ℃。并在主动脉完成阻断60～90 min后，可再次灌注停搏液，灌注液含量是首次的一半。在手术完成后，缓缓复温，在患者的血压水平稳定在50 mm Hg～75 mm Hg、温度控制在37 ℃、肛温大于35 ℃时停止灌注，完成循环管理。

1.2.6停机后：实施常规改良血液超滤，清除机体多余水分，浓缩患者血液，缓解患者的心脏负荷。

1.3观察指标

1.3.1心功能分级：采用美国纽约心脏病协会于1928年提出的心功能分级标准对患者进行分级，主要有Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级四个等级。

1.3.2动脉血气指标：PaO2、PaCO2、pH值。

2 结果

2.1两组心功能分级比较：患者治疗后的心功能分级情况明显优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心功能分级比较[例(%)]

2.2两组动脉血气指标比较：患者术后的动脉血气指标(PaO2、PaCO2、pH值)明显优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组动脉血气指标比较

3 讨论

老年心脏瓣膜置换术患者的器官功能较差，病情较危重，手术风险较高，术中体外循环时间长、主动脉阻断时间长，术后有较高几率发生多器官功能衰竭现象[2]。临床有研究明确指出，术后多器官功能衰竭是导致患者术后早期死亡的重要原因，而术中理想的体外循环管理则是促使手术成功的基础[3]。这迫使人们优化体外循环管理策略，保证机体灌注[4]。因此，针对老年心脏瓣膜置换术患者的特点，制定更为优质的体外循环管理策略非常有必要。体外循环管理策略可主动保护患者的心功能、血液功能，有效缩短心肌阻断时间，有效缓解患者的缺血性损伤，减轻心脏后负荷，有效达到心功能保护的功效。体外循环后积极应用改良超滤，可清除人体多余水分，提高血细胞压积与胶体渗透压，清除人体中的毒素，有效减轻人体中的炎性介质，继而缓解水负荷，还可减少体外循环后人体血液的丢失，改善机体组织、心脏的供血供氧情况，促进术后心肌功能恢复。

综上所述，老年心脏瓣膜置换术患者实施优质体外循环管理策略，术中选择性能良好的循环材料、合理的预充、足够的灌注流量、良好的心肌保护、有效改良超滤和把握好辅助循环时间等综合措施，可大大提高手术成功率[5]。患者术后心功能分级情况明显优于治疗前，动脉血气指标(PaO2、PaCO2、pH值)明显优于治疗前，此方法对患者的治疗具有积极影响，效果显著，有一定的临床应用价值，值得在临床推广。