基于中足三柱理论分柱显露手术治疗Lisfranc损伤的临床疗效

王振 明晓锋* 俞光荣 李西要 苏攀 杨生民 刘青 冯彦江 王社言 杨波

（1.河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院，河南洛阳 471002；2.上海同济医院，上海 200065）

Lisfranc 损伤有广义和狭义之分，广义是指所有足跖跗关节损伤，包括骨折、脱位和韧带损伤，狭义是指第1跖跗关节Lisfranc韧带周围的骨折、脱位，最早由法国Jaqcues Lisfranc 于1815 年命名[1]。Lisfranc损伤仅占全身骨折的0.2%[2,3]。Lisfranc 损伤多采用切开复位内固定治疗[4]。近年来本病的发病率有增长趋势[5]，而其漏诊和误诊率高达20%[6,7]，一旦漏诊致残率极高，故越来越受到足踝外科医师的重视，对于Lisfranc损伤的治疗方法、固定方法、固定材料目前尚无定论[8]。本研究回顾性分析基于中足三柱理论，通过分柱显露、复位、固定治疗的30 例Lisfranc 损伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①新鲜闭合中足Lisfranc 三柱均有损伤的患者；②不合并骨筋膜室综合征；③无糖尿病和其他消耗性疾病；④自愿配合，随访时间超过18 个月。排除标准：①开放性损伤患者；②合并糖尿病和其他消耗性疾病；③不能配合和随访小于18个月者；④陈旧性跖跗关节损伤。

2015 年1 月至2018 年6 月共收治35 例闭合性Lisfranc三柱均损伤患者，根据纳入与排除标准，最终30例患者纳入本研究，其中男23例，女7例；年龄22～65岁，平均（33.2±7.2）岁。致伤原因：坠落伤16例，扭伤12例，碾压伤2例。

本研究经河南省洛阳正骨医院医学伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者均采用分柱显露、分柱复位、分柱固定治疗。患者取仰卧位。手术在止血带控制下进行。

手术步骤：①显露探查内侧柱：在第1 跖楔关节背内侧做一长约3 cm 的切口，暴露第1 跖楔关节，了解第1跖楔关节匹配情况，关节囊有无撕裂，跖骨、楔骨的移位情况，跖楔关节面有无压缩。②显露探查中间柱：在第2 跖楔关节背外侧做一长约6 cm 的切口，近端起自内侧楔骨于外侧楔骨之间，斜向第2 跖骨外侧，注意远端不要超过第2 跖骨干内侧缘，暴露中间楔骨及外侧楔骨，向内侧暴露Lisfranc韧带，向外侧可暴露第3跖楔关节，探查跖跗关节的脱位及关节面的压缩情况。③显露探查外侧柱：起自第4跖骰关节外侧，沿着第5跖骨内侧向远端延伸，长约5 cm，暴露外侧柱，探查第4、5 跖骨基底部移位情况，了解骰骨有无压缩。④复位：a.首先解除外侧柱的脱位，如果骰骨有压缩则需要先纠正外侧柱的脱位，再解剖复位骰骨的压缩。b.从中间切口直视下确定内侧楔骨和中间楔骨解剖复位，横向克氏针或螺钉固定内侧楔骨及中间楔骨，恢复内侧楔骨及中间楔骨解剖关系。c.复位内侧柱：在内侧切口复位第1 跖楔关节，确保跖楔关节解剖复位后用2枚2.0mm克氏针经皮固定第1跖楔关节。d.跖楔关节解剖复位后，中间柱已有足够空间，故此时复位第2跖楔关节。如果第2跖骨基底部粉碎，需以中间楔骨远关节面为天花板复位第2跖骨基底部，若第2跖骨基底部粉碎可选用跨第2跖楔关节接骨板固定，复位标志外侧可参考外侧楔骨的内侧关节面，内侧可参考内侧楔骨的外侧关节面，清理内侧楔骨于第2 跖骨内侧间隙，用一点式复位钳纠正跖骨外侧脱位，用1枚克氏针固定代替Lisfranc韧带。e.复位固定第3跖楔关节，在中间柱术野直视下探查第3跖楔关节，此时第3跖楔关节往往在跖骨间韧带的牵拉下已经部分复位，探查有无背侧移位，以第3 楔骨为标志复位第3 跖楔关节，用克氏针经皮固定。f.复位固定外侧柱，直视下复位第4跖骨于骰骨的解剖关系并固定，复位第5跖骨于骰骨的解剖关系病固定。⑤修复Lisfranc 背侧韧带，检查足部外形并透视，直视下检查足部外形，足纵弓和横弓的恢复，跖跗关节的稳定度；透视了解足跖跗关节的解剖关系，若跖跗关节对应关系好，冲洗伤口，放置橡皮引流条，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

患肢足托固定6 周；术后3 d，每天伤口换药；术后24 h 拔出引流条，给予抗生素3 d 预防感染，给予消肿、改善局部循环药物，抗凝、对症治疗，术后2～3周伤口拆线。术后6 周、10 周、6 个月、18 个月、24 个月门诊随访，拍摄足正侧斜位X线片，评估患肢情况，单纯脱位克氏针在术后6周拔出。

1.4 评价指标

记录美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-中足评分和疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，采用t检验对术前、术后AOFAS 评分进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者术后随访18～28个月，平均（22±3.2）个月。28 例切口一期愈合，术后2 周伤口拆线；2 例切口皮缘发黑，经过加强换药处理，二期愈合。三个切口长度分别为：内侧切口长2.5～3.5 cm，中间切口长5～6 cm，外侧切口长3.5～5.5 cm，所有患者均无血管及神经损伤。骨折愈合后患肢逐步负重活动。末次随访时AOFAS 评分为（83.5±4.2）分，VAS 评分为（1.6±0.8）分；有3 例跨接骨板固定关节接骨板断裂，行内固定取出，患者无临床症状。典型病例的影像学资料见图1。

图1 患者，男，23岁，伤后9 d行切开复位内固定治疗

3 讨论

目前对Lisfranc 损伤的治疗争议较多[10,11]，开放还是闭合，螺钉固定还是接骨板固定，第1 跖跗关节要不要打开等都是争论的关键点。然而成功治疗Lisfranc关节损伤的关键是恢复关节的解剖对线及关节匹配度；治疗目标是建立一个无痛、稳定的跖行足，要达到以上要求首先要充分的显露，笔者通过此术式能直视下显露、复位、固定，恢复足底解剖对线及关节匹配度，大大降低术后的并发症。

中足三柱理论于1986年由Myserson[9]提出，内侧柱：由第1 跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成，活动度介于中间柱和外侧柱之间；中间柱：由第2、3 跖骨和中间、外侧楔骨及其中间的关节组成，活动性最小；外侧柱：第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成，活动性较大，对创伤后的不稳定性和耐受性较强。

3.1 此术式的优缺点

Lisfranc 损伤是波及跖跗关节的骨折脱位，此类损伤牵扯的关节约有12 个。对于近关节内的骨折，AO 原则要求解剖复位，解剖复位的前提是良好的暴露，三个切口分别可直视下显露内侧柱、中间柱和外侧柱，对每柱骨折针对性解剖复位，若复位其中一柱困难时可直视下探查邻近柱的复位情况，每个关节都能解剖复位，每柱的对应关系都能对合固定好，术中可以根据暴露的情况直视下评估中足的横弓和纵弓，大大降低平足和外展足的并发症。缺点：三个切口创伤较大，皮瓣坏死风险，但经过仔细的设计、轻柔的操作、充分了解解剖是可以避免对足背动脉和皮神经的损伤。

3.2 合并骰骨压缩的处理

Lisfranc 损伤多数暴力是跖骨整体向外侧脱位，当暴力波及外侧柱时，外侧柱和骰骨的撞击会导致骰骨压缩，临床上容易漏诊，若不及时纠正骰骨压缩会遗留前中足外展畸形，且内侧柱及中间柱无法解剖复位。处理骰骨压缩时，需将外侧柱切口向近端稍延伸，暴露至骰骨的压缩处，在骰骨的关节面下0.8 cm处用骨刀撬起压缩的关节面，再在此撬拨线近端0.5 cm处撬起松质骨，在此撬拨线内放置人工骨进行填充。合并骰骨压缩骨折有时需要行接骨板跨跖骰关节固定。如果跖骨关节面和骰骨关节面粉碎，可考虑一期融合跖骰关节。当脱位或骨折复位困难时，不要蛮力复位，需彻底解除各柱卡压，再行复位。

3.3 内侧柱切开的必要性

①由于Lisfranc 损伤多为整体向外侧脱位，第1跖楔关节出现脱位的概率较大，如果不能直视下复位第1 跖楔关节，中间柱和外侧柱就不能解剖复位，根据“旗杆效应”（内侧柱视为旗杆，中间柱和外侧柱视为旗帜），如果旗杆不正，旗帜就不会正，故内侧柱直视下解剖复位非常必要；②有时暴力会导致内侧楔骨内移，而非跖骨外移，只有直视下才能完全清楚局部解剖关系，做到解剖复位并固定；若合并内侧楔骨压缩，内侧柱切开就更有必要，内侧楔骨的压缩处理原则同骰骨压缩。因螺钉会破坏第1 跖楔关节软骨面[12]，故第1跖楔关节用克氏针固定。

3.4 何时需要跨关节固定

由于Lisfranc 关节的特殊性，往往会合并中间柱和外侧柱的关节面压缩，中间柱压缩往往会集中在第2～3 跖骨基底部，外侧柱往往合并骰骨压缩，对于这两种压缩骨折，往往需要跨关节固定；中间柱：如果第2 跖骨基底压缩可以跨第2 跖骨基底和中间楔骨固定，原则上不需要第2、3跖骨基底均用接骨板固定；如果第3跖骨基底压缩、楔骨压缩，也可以恢复跖楔关节的解剖关系而选择跨关节固定；对合并骰骨压缩的一定要解剖复位骰骨，恢复跖骰关节面，选择克氏针跨关节固定。

3.5 高能量损伤时水疱的处理

水疱多由于软组织的肿胀导致，与暴力的轻重呈正比，临床上有血疱和水疱之分。当看到血疱时要特别注意，提示术后皮肤坏死和感染的概率大大增加。水疱往往会在伤后72 h 达到肿胀高峰，故不建议早期抽吸水疱。抽取时间：伤后5 d，原则上肿胀消退期开始，从趾蹼间隙的皮纹可以观察肿胀，如果趾蹼间有皮纹皱褶出现可以抽吸；因水疱皮是保护皮下组织的最佳天然屏障，故一定要保留。抽吸后可以涂抹磺胺嘧啶银或者生长因子，局部可用磁热灯照射加速水疱干燥。

3.6 怎样降低漏诊率

Lisfranc 损伤临床漏诊率较高，单纯的X 线诊断有时很难判断有无Lisfranc损伤，大约20%的Lisfranc损伤会被漏诊或误诊。笔者建议如下：视：要观察足部的外形，有无畸形，留意跖侧瘀斑[13]；触：仔细的专科检查，要触摸第1～5 跖跗关节，有无压痛及异常活动；动：检查患者的行走步态，反复的专科检查，不放过任何蛛丝马迹，拍摄足部标准的正、侧、斜位片,充分了解足正侧斜位片足部的解剖关系，力线问题，防止漏诊，CT检查能大大降低Lisfranc漏诊率[14]。

总之，目前对于Lisfranc 损伤的治疗尚未达成共识，复位顺序的总体原则是要彻底松解每一柱骨块，先纠正脱位，再复位骨折，再分柱固定；要注意楔骨的分离移位，术中要予以相应的处理；楔骨的压缩要针对性的处理；跖骨跖侧骨块处理是此类损伤的难题，由于足底骨块不容易暴露和固定，笔者认为：波及关节面的骨块超过5 mm 一定要复位固定，要优先固定此跖骨，因其他跖骨复位后足底骨块的操作空间会更小；由于三柱理论对跖楔关节的破坏情况和楔骨间关节的破坏情况描述不够详细，但在指导临床手术方面有着重要的意义，临床疗效确切。

本研究存在不足之处，如样本量有限，随访时间不够长，与其他方法的对比较少等，故分柱显露复位内固定治疗Lisfranc损伤仍需要进一步的基础和临床研究。