调肝理脾法治疗老年性便秘临证经验

崔志华 李玲 张键 钱锐

【摘要】文章总结了钱锐教授治疗老年性便秘的临证经验，钱锐教授认为老年性便秘主要责之于肝脾不调，且拟以调肝理脾为治疗大法。通过分析便秘的病因病机，结合导师钱锐教授治疗便秘经验，以期为本病治疗提供临床依据。

【关键词】调肝理脾;便秘;临床经验;钱锐教授

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）18-0071-02

Clinical Analysis on the Treatment of Senile Constipation by Regulating Liver and Spleen MethodCUI Zhihua1LI Ling1ZHANG Jian1QIAN Rui2*

1. Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650000，China;

2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650000，ChinaAbstract：This paper summarizes Professor Qian Rui's clinical experience in the treatment of senile constipation. Professor Qian Rui believes that senile constipation is mainly due to the irregularity of liver and spleen，and proposes to treat senile constipation by regulating liver and regulating spleen. By analyzing the etiology and pathogenesis of constipation and combining the experience of Professor Qian Rui，our tutor，in the treatment of constipation，this paper is expected to provide clinical basis for the treatment of constipation.

Keywords：Regulating Liver and Spleen;Constipation;Clinical Experience;Professor Qian Rui

便秘是指大腸的传导功能失司，导致粪便在肠道内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干硬，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意但便而不畅的一种病症[1]。老年性便秘则是指60岁以上的老年人排便周期延长超过48 h，大便干燥，排出艰难，或大便不硬却艰涩不畅的一种病症[2]。其全球患病率为12%～17%[3]，国内调查显示，60岁以上老年人的慢性便秘患病率13%～18%，80岁以上的老年人患病率可高达37%[4]。 便秘作为一种常见病和多发病，根据就诊患者来看，老年人的发病率明显高于中青年，且患病率逐年增高，严重影响老年人的生活质量及心理状态，长期便秘则容易导致心脑血管疾病，且我国人口呈现老龄化状态，老年人口居多，便秘形式严峻[5]，故治疗便秘能较好地预防心脑血管并发症，改善患者身心健康，提高患者生活质量。临床上西医治疗大多通过泻药或灌肠以缓解症状，长期疗效欠佳[6]。中医药治疗从整体观念入手，注重辨证论治，疗效显著;早在《内经》中就有关于便秘的叙述，“后不利”“大便难”“大肠结”等即是现在所说的便秘;东汉张仲景所著《伤寒论》中“不大便”“脾约”“闭”“阴结”“阳结”等均是对便秘的论述，且提出便秘的病因病机多为气滞、寒热等;唐代孙思邈《备急千金要方》中所述“大便难”“大便不通”亦为现代的便秘;清代沈金鳌《杂病源流犀烛》最早提出“便秘”一词，一直沿用至今……由此可见，便秘病症贯穿古今，众多医家均注重便秘的病因病机探析及治疗，为后世治疗奠定了基础。

1病因病机

便秘临床患者不同，病因病机也不尽相同，《内经》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉，认为大肠传导失职是慢性老年性便秘的病机，五脏六腑生理功能退化是发病的根本原因[7]。”导师钱锐教授认为老年性便秘多为肝脾两脏功能失调，气机不利，脾失健运，大肠传导不利，以致大便不调。老年患者素体虚弱，或久病体虚，情志不畅，肝失疏泄，木旺伐土，横逆犯脾，脾失健运，升清降浊功能减退，脾虚明显，致大肠传导不利或平素体虚，脾虚运化失常，聚湿生痰，阻滞脾胃，气机壅滞，导致肝气疏泄不调，气机不利，大肠传导无力，大便难以排出。肝脾不调临床表现为肝失疏泄和脾失健运两个方面，肝失疏泄表现为胸胁胀闷不舒、情志抑郁不畅、心烦易怒等;脾失健运表现为食少纳呆、腹胀腹痛、脘腹胀满、大便不调等。

2临证经验

便秘的治法，一般以通下为主，但无论实秘或虚秘，通泻之法均易引起伤正，且虚证者更甚[4]。导师钱锐教授针对其肝脾不调的病因病机，拟以疏肝理脾为大法，避免了老年患者正气本虚，攻下恐虚上加虚。治法具体为：①肝病犯脾者，疏肝为主，辅以健脾;②脾病及肝者，健脾为要，佐以疏肝;③肝脾同时为病者，同时以疏肝理脾为要;且“通下”不伤正，“调补”不留邪，以肝疏脾运而大便自通。

3验案举隅

谭某，男，64岁，2019年10月8日初诊，主诉“大便难解1年余，加重伴腹胀7日”，患者诉平素大便干结难解，便下不爽，4～5日/次，在家自行服用泻下药物（具体不详）后，可稍缓解。7日前情绪不畅后出现大便不通加重，伴有腹胀，在家自行服药后，未见明显缓解后来云南省中医医院就诊。刻下症见：腹胀、大便不通，数日1次，偶有反酸，稍感口干、口苦，肠鸣矢气，矢气后则舒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等。纳稍差，眠可，小便调。舌红，苔黄厚腻，脉弦涩。既往“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，自诉血压、血糖控制良好，其余既往史无特殊。西医诊断为：1.胃肠功能紊乱？2.高血压病;3.糖尿病;4.冠心病;中医诊断为老年性便秘，辨证为肝脾不调、气机郁滞证，治法以调肝理脾、导滞通便为主。选方为加减柴胡枳桔汤[8]。药用：柴胡8 g，黄芩12 g，连翘8 g，桔梗8 g，麸炒枳壳8 g，浙贝母12 g，川芎15 g， 煅瓦楞子15 g，炒鸡内金10 g，白芷8 g， 白芍10 g，甘草6 g，醋延胡索10 g，南沙参8 g，北沙参8 g。免煎颗粒7剂，开水冲服，分早中晚3次饭后温服，每剂4袋，每日3次，考虑患者病程长，长期服药，熬煮不方便，影响依从性，故给予免煎颗粒剂。

2019年10月18日二诊，自诉服药后大便不通及干结稍缓解，大便次数较前有所增多，腹胀明显减轻，但大便仍稍结，上腹部轻胀痛，胸胁满闷，偶有反酸，嗳气呃逆，其余未诉特殊不适。纳眠可，小便正常。舌边红，苔薄腻，脉弦，予以初诊方药减北沙参。7剂，继续同前方法服用。

2019年11月1日三诊，自诉大便干结难解较前明显好转，守二诊原方服用1月后大便适中，大便约每日1次，又从中医整体观出发，除服用中药汤剂外，另嘱患者保持心情舒畅，调整饮食结构，适当的运动，养成定时排便的习惯。

按：患者系老年男性，脏腑精气亏虚，且久病情志抑郁不遂，肝气不舒，肝失疏泄，出现腹部胀满不舒，肝气郁滞，气郁化火，上犯孔窍，焦灼津液，故见口干、口苦，肝气横逆犯脾，脾失健运，升清降浊功能失调，大便不畅，积于体内，日久则见大便不通，燥湿阻滞肠腑，腹气不通，亦可见腹胀，肠鸣矢气。治以疏肝理脾，方用加味柴胡枳桔汤。方中柴胡、黄芩为君药，两药一升一降，调畅肝经之气机，使肝气舒;炒枳壳主降、宽胸行气，二者合用为臣药，可疏利枢机，使气机得以升降自如，共奏肺经气机通畅、利膈宽胸之功[9];桔梗宣利肺气，利用肺与大肠相表里，使大肠气机通畅[10]，佐以连翘散郁火、消壅结;浙贝母既可消痰，又能散结;川芎活血行气以调气血。加鸡内金、瓦楞子健脾化痰、调理脾胃、制酸止痛， 白芍、醋延胡索疏肝、柔肝止痛，南沙参、北沙参益气养阴，甘草调和诸药，诸药合用，可使肝气疏、脾胃健、大便自通。

4小结

笔者通过分析钱锐教授治疗老年性便秘的病因病机，认为其主要在于肝脾两脏功能失调，气机不利，脾失健运，大肠传导不利，以致大便不调。结合其治疗经验，讲究治病求本，辨证论治，以疏肝理脾为治疗大法，肝疏脾运而大便自通，“通下”不伤正，“调补”不留邪，充分发挥中医药优势特色，以调补代泻下，进而减少心脑血管并发症，提高患者的生活质量和改善心理状态，疗效显著，以期为本病治疗提供临床依据。参考文献

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基金项目：全国中医临床特色技术传承骨干人才培训项目（国中医药办人教函[2018]224号）。

作者简介：崔志华（1995-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向為中医肺病的防治与研究。E-mial：1454308130@qq.com

通信作者：钱锐（1974-），男，汉族，硕士研究生，主任医师，研究方向为老年病的中医防治研究。E-mial：qr740220@sina.com