三维能量多普勒超声评价中药芪地汤治疗多囊卵巢综合征的临床疗效

任 娟，张艳茹，田 源，曹振健，薛 嵘

(上海嘉定区南翔医院·上海 201802)

吴瑾瑜

(上海市浦东新区孙桥社区卫生服务中心·上海 201210)

周奕阳

(上海市中医医院·上海 200071)

多囊卵巢综合征(PCOS)多表现为月经异常、排卵障碍、肥胖、不孕、内分泌失调等,是育龄期妇女常见的生殖内分泌代谢性疾病，而中老年患者代谢长期处于紊乱状态，易引发心血管疾病和其他恶性疾病等[1]。育龄期妇女中PCOS发病率为5%～10%[2]，发病机制及病因尚不明确，目前对PCOS 的治疗主要集中于降低胰岛素抵抗、改善雄激素水平、调整月经周期、促进排卵等方面。达英35 是目前临床治疗PCOS的常用药物，但因其副作用的影响，患者依从性差。中医学整体的辨证理论对于机体的调节有独特优势，临床通过中医理论与西医技术相结合的方法治疗PCOS临床取得了较好的疗效[3]。彩色多普勒超声可用于监测和评估PCOS患者用药后的卵巢形态及血流变化，为治疗方法的选择及预后提供依据。芪地汤是由八珍汤、当归芍药散、逍遥散等经典名方化裁所得，为临床治疗PCOS的经验方，本文通过三维能量多普勒超声评价中药芪地汤治疗多囊卵巢综合征的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年6月本院收治的60 例多囊卵巢综合征患者，随机分为中西医结合治疗组和西药治疗组，每组30 例。中西医结合治疗组：年龄21～38 岁，平均(28.12±5.25)岁；病程2～6 年，平均(3.68±1.03)年。西药治疗组30 例，年龄22～37岁，平均(28.36±5.02)年；病程2～5 年，平均(3.72±0.97)年。2组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 1)符合鹿特丹PCOS诊断标准[4]；2)参照《中医妇科学》[5]符合气虚、痰湿证辨证标准。①气虚证：症见神疲乏力，少气或懒言，自汗，舌胖或有齿印，脉虚无力(弱或软或濡)；以上症状中具备3 项或3 项以上，即可辨证为气虚证。②痰湿证：主症见眩晕，头痛，头重如裹，胸闷，呕吐痰涎；次症包括心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔腻，脉滑。以上症状中具备3 项或3 项以上，即可辨证为痰湿证；3)年龄18～50 岁；4)自愿受试，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)其他导致雄激素水平升高的疾病；2)其他引起排卵障碍的疾病；3)甲状腺功能异常；4)严重全身疾病及精神疾患；5)入组前2 个月内接受过激素等治疗。

2 方法

2.1 治疗方法 西药治疗组从自然月经或黄体酮撤退性出血第5 天开始口服炔雌醇环丙孕酮(德国拜耳公司生产，国药准字J20140114，每片含醋酸环丙孕酮2 mg 和炔雌醇35μg)，每日1 次，每次1 片，共21 d，连续4 个月。中西医结合治疗组在上述治疗基础上同时给予芪地汤治疗，方药组成：黄芪30 g，白术10 g，茯苓10 g，苍术10 g，陈皮9 g，当归9 g，熟地15 g，佛手10 g，枳实10 g，决明子10 g，生山楂10 g，甘草3 g，日1 剂，水煎取汁早晚分2 次温服，每月自月经第5 天开始口服，至下次月经来潮停用，连续治疗4 个月。

2.2 观察指标及检测方法

2.2.1 BMI(体质指数)、WHR(腰臀比)及基础体温双相率 监测2 组患者治疗前后BMI[体质量(kg)/身高2(m2)]及WHR；治疗8、16 周后分别统计基础体温双相率。

2.2.2 经阴道三维能量多普勒超声测定卵巢血流及卵泡体积、平均直径及数量 所有患者均于治疗前及治疗后月经第3～5 天进行超声检查。仪器采用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率5～7.5 MHz。测量卵巢体积，检测卵巢内无回声卵泡，定量测量与计算卵泡体积、平均直径及数量。启动三维模式及能量图，将容积框包绕卵巢，获取卵巢三维立体图像，分别对双侧卵巢采样存图，对三维能量多普勒模式下的卵巢基质血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)等卵巢血流量化指标进行定量测量与计算，并记录存档。

2.2.3 血清性激素水平 于治疗前后，抽取月经来潮或撤药出血的第3～5天任意一天清晨空腹静脉血5 mL，采用化学发光法检测患者血清睾酮(T)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、促卵泡生成素水平(FSH)。

3 结果

3.1 2 组患者治疗前后BMI及WHR比较 见表1。

表1 2组患者治疗前后BMI、WHR比较

3.2 2 组患者治疗8、16 周基础体温双向率统计结果 见表2。

表2 2 组患者治疗8、16 周BBT双向率比较

3.3 2 组患者治疗前后三维超声检查相关指标比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后三维超声检查相关指标比较

3.4 2 组患者治疗前后血清性激素水平比较 见表4。

表4 2组患者治疗前后血清性激素水平比较

4 讨论

多囊卵巢综合征多与与心理、生殖、代谢有关，其发生、发展、转归对女性的心理及日常生活造成严重影响，且发病率随着人们工作和生活节奏的不断加快，呈快速上升趋势。

超声是目前诊断PCOS的首选影像学检查，近年来，三维能量多普勒超声临床应用广泛，基于能量多普勒模式下以三维重建方法对脏器、感兴趣部位的血流行三维立体成像，具有敏感性高、重复性好等优势，且易于探测低速血流，无角度依赖，能清晰、直观显示实质器官空间血管分布情况，弥补传统多普勒技术无法定量分析的不足，目前已被证实在PCOS诊断中具有重要价值[6]。对卵巢多项指标(如VI、FI、VFI等)的定量测量，在PCOS诊断中具有重要意义[7-8]。

1998年Kyei-Mensah等[9]研究发现，多囊卵巢综合征患者的超声表现主要为卵巢及间质的体积比正常人群明显增大。1999年Buckett等[10]的研究表明，与正常卵巢相比，PCOS患者卵巢间质血管血流增加、总卵巢体积、间质体积和间质血流峰值增加，正常人仅显示血流信号很弱的点状或棒状血管。Zaidi[11]首次报道，PCOS妇女的卵巢血管指数(VI)血流指数(FI)与血管血流指数(VFI)显著高于正常对照组。进一步研究发现间质体积和血清睾酮正相关，高水平雄激素可影响卵泡发育的内分泌环境，阻碍颗粒细胞分化，并增加颗粒细胞对LH的反应力而导致卵泡发育停滞，临床表现为月经不调、闭经、不孕[12]。

达英-35是PCOS常用药物，是一种低雌激素高孕激素的复合制剂，其中的炔雌醇可促进不规则脱落子宫内膜的增生，覆盖创面，利于止血[13]；醋酸环丙孕酮可抑制垂体分泌促性性激素控制LH及孕酮分泌[14-15]，降低游离的睾酮水平，减少囊肿和卵巢的增大，从而阻断外周的雄性激素[16]，帮助改善月经出血不规律、停经等问题[17]。

祖国医学虽没有“多囊卵巢综合征”的病名，但根据其表现多归于“经量减少”“月经后期”“闭经”“肥胖”“不孕”等范畴。杨艳婷[18]等观察1 125例多囊卵巢综合征患者中医体质类型分布及演变规律，研究显示PCOS患者以单一气虚质占比58.22%为多见。《景岳全书》曰：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源。”朱丹溪在《丹溪治法·心要》中认为痰湿病因与很多妇产科疾病相关，如痰湿壅滞，脂膜闭塞子宫可致经事不行，甚至不孕等，他的“痰积久聚多……结成窠囊，牢不可破”的观点与现代临床多囊样变相近。痰湿易导致肝、脾、肾功能失调，三脏功能失调又易加重痰湿在体内的聚集，从而痰湿阻滞冲任胞宫而出现月经量少、月经稀发、闭经甚至不孕。本研究选择气虚痰湿证PCOS患者，予芪地汤治疗。芪地汤中黄芪、白术、茯苓益气健脾渗湿；苍术、陈皮健脾化湿；枳实破气消积、化痰散痞；当归、熟地黄滋肾补血；佛手舒肝理气；决明子助肝气，益精水；生山楂活血散瘀；甘草调和诸药。

经阴道三维能量多普勒超声检查VI、VFI主要用于定量评估目标器官组织的血流特点，其中VI代表感兴趣区内单位容积内的血管数目，反映该组织内血管的丰富或稀疏程度，VFI是存在的血管信息和血流信息的结合，反映组织中血流灌注。PCOS患者卵巢血流灌注较正常卵巢更为丰富，其卵巢颗粒细胞血管内皮生长因子表达明显增加，导致卵巢间质血管化，从而加快间质血流。笔者推测，卵巢血流改变可能是PCOS间质增加，进而产生过多雄激素，影响月经及生育。本研究检查结果可见，中西医结合治疗组VI、VFI与单纯西药治疗组相比有显著性差异，表明中药治疗PCOS患者，可减少卵巢血流灌注。2 组患者FI治疗前后无显著性改变，可能与PCOS存在不同分型有关；而且检测方法不一致也有一定关系。此外，本研究发现，中药对LH、LH/FSH均有下调作用，治疗组治疗前后组内比较及治疗后组间比较BMI和WHR，差异均有统计学意义；中西医结合治疗组患者治疗16 周基础体温周期双相率50.0%，西药治疗组治疗16周基础体温周期双相率为45.0%。

综上，多囊卵巢综合征采用中西医结合疗法临床效果显著。经阴道彩色多普勒超声评价在检查过程中安全可靠、方便快捷，可对患者子宫、卵巢、卵泡情况及相关动脉血流速度做到全面观察，提供丰富的资料，为患者后期的治疗和康复提供重要依据。