2051株血流感染病原菌分布及耐药分析

李 爽 杜延召 周 超 李莉红 邓承晓 侯德凤

血培养是血流感染病原学诊断的金标准，病原菌的发生、发展是由于抗菌药物选择性压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株共同传播的结果[1]。有研究显示，每推迟1小时使用抗生素进行合理治疗，患者的存活率下降7.6%[2]。基质辅助激光解析电离飞行时间质普(matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)是一种微生物鉴定的新技术，因其快速、准确、方便的优点在临床试验室得到应用，大量研究证实：通过细菌富集技术处理阳性血标本后，可以直接用MALDI-TOF MS进行鉴定，大大提高了鉴定速度，缩短了报告时间，满足临床快速诊断的需求[3]。本文对桂北地区近三年来利用质谱仪快速鉴定血流感染病原菌及其分布、药物敏感试验的情况报道如下。

1.资料与方法

1.1 标本来源 收集广西壮族自治区南溪山医院2018年1月至2020年12月病房中的所有血培养病例资料：共有患者13786名，其中男性7531名，女性6255名，最大年龄96岁，最小年龄0.1岁，平均年龄48.3岁。共分离到病原菌株2051株(剔除污染菌)其中真菌26株。

1.2 方法

1.2.1 标本采集：在患者发热时或怀疑血流感染时抽取静脉血3～8ml,注入血培养瓶中，置血培养仪中培养。当仪器报阳性警报时，取出该血培养瓶，在生物安全柜中无菌操作，抽取血液标本接种于血平皿，中国蓝平皿，置35℃5%的二氧化碳培养箱中培养18～24h。同时抽取瓶中血液涂片革兰氏染色镜检确认，如果检出有真菌孢子则加种科玛嘉真菌显色平皿。

1.2.2 血培养系统：采用法国生物梅里埃公司全自动血培养仪型号(BACT/ALERT 3D)。

1.2.3 鉴定系统：采用法国生物梅里埃公司快速质普鉴定仪(VITEK MS)，具体操作如下：用一次性无菌接种环取需鉴定的菌落均匀涂抹于VITEK-MS靶板上，待完全干燥后加1μl基质液CHCA完全覆盖点种的菌膜，待完全干燥后用VITEK-MS进行检测，真菌鉴定则需要在加基质液前用1μl甲酸破壁处理。

1.2.4 药物敏感试验系统：法国生物梅里埃公司VITEK2 Compact全自动微生物药敏仪。药敏板为GP639GN334GN335,真菌药敏为ATB-FUNGUS3真菌药敏板，均为生物梅里埃公司提供试剂盒。

1.3 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922ATCC8739铜绿假单胞菌ATCC27853，白色念珠菌ATCC90028，均来自国家卫健委临床检验中心。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0及GarphPad 8.0软件包处理数据与图形。病原菌资料通过WHONET5.6软件进行分析汇总，药敏结果判断参考CLSI2018年标准，计数数据采用百分率表示，组间比较采用卡方检验与趋势卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 血培养主要病原菌分布 共检出病原菌2051株，其中革兰氏阴性菌978株(占47.68%)，肠杆科菌前3位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌；非发酵菌前3位依次是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌；革兰氏阳性菌1047株(占51.05%)，前5位依次是溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌；真菌26株(占1.27%)，其中假丝酵母菌22株，马尔尼菲青霉菌4株，见表1。

表1 血培养出主要病原菌构成比

2.2 血培养病原菌主要临床科室分布 见表2。

表2 血培养出病原菌主要科室分布

2.3 血培养出革兰阴性杆菌主要病原菌药敏试验耐药率 见表3。

表3 血培养出主要革兰阴性杆菌抗菌药物耐药率 单位：%

续表3

2.4 血培养出产碳青霉烯酶大肠菌(CRECO)、产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(CRKPN)产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌；产碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌(CRAB)、产碳青霉烯酶铜绿假单胞菌(CRPAE)历年结果 见表4。

表4 血培养出CRECO、CRKPN、产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌、CRAB、CRPAE历年结果 单位：株

2.5 血培养出革兰阳性球菌主要病原菌药敏试验耐药率 见表5。

表5 血培养出主要阳性球菌抗菌药物耐药率 单位：%

续表5

2.6 血培养病原菌MRCNS、MASA比较结果 溶血葡萄球菌MRCNS成逐渐减少趋势，而金黄色葡萄球菌MASA呈逐年上升趋势，见表6。

表6 血培养病原菌MRCNS、MASA比较结果 单位：株

2.7 血培养出溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌红霉素诱导克林霉素耐药试验(D试验)结果 见表7。

表7 溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌红霉素诱导克林霉素耐药试验 单位：株

2.8 血培养历年检出肺炎链球菌对青霉素耐药2株、对红霉素总耐药率达到74.58%，结果见表8。

表8 肺炎链球菌对青霉素、红霉素耐药率逐年比较 单位：株

2.9 血培养出真菌药敏结果 22株假丝酵母菌均对氟康唑、伏立康唑敏感。

3.讨论

血流感染是指各种病原体侵入血液，引起全身感染、中毒和炎症反应，是临床上严重危及生命的全身感染性疾病[3]，患者若早期未能得到有效抗菌药物治疗，病情进展迅速，病死率高[4]。有文献报道[5～7]：MS技术对于临床病原菌鉴定的重要性就在于及早地对病原菌进行鉴定，指导临床的用药。与传统鉴定方法相比，MALDI-TOF MS技术具有以下优点：①能快速准确地将结果反馈临床且操作简单，能够满足病原菌快速诊断的需求；②不仅能鉴定单个菌落，而且可以鉴定细菌蛋白提取物[8]；③不仅可以用于纯菌落的鉴定，还可用于无菌体液、尿液和血培养中微生物鉴定[9，10]。本研究显示：该院用质谱鉴定技术三年对该地区24769份血培养标本排除污染菌共检出病原菌2051株，血培养检出率为8.28%。其中革兰氏阴性菌978株(占47.68%)，肠杆科菌前3位的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌；非发酵菌前3位依次是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌。胞曼不动杆菌对多种临床常用抗菌药物耐药率已达86%以上，并且成多重耐药与国内报道相一致[11，12]，铜绿假单胞菌，对奎若酮类抗菌药物如环丙沙星及左氧氟沙星耐药率为46.05%，高于国内文献报道[13]。分离革兰氏阳性球菌1047株(占51.05%)，前5位分别为溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌。凝固酶阴性的葡萄球菌是医院感染的常见菌，又可能是皮肤表面的污染菌，虽然凝固酶阴性葡萄球菌在血流感染中存在争议，但多项系列研究均证实其作为血流感染病原菌的重要性[14]。金黄色葡萄球菌检出率与国内其他医院报道结果较接近[15～17]。分离出真菌26株(占1.27%)，分别是白色念珠假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、马尔尼菲青霉菌。肠杆科菌药敏显示：第三代头孢菌素耐药率已达75%～85%，其中产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代头孢加酶抑制剂和哌拉西林他唑巴坦较为敏感，临床首选头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦钠，产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌有逐年上升趋势。非发酵菌药敏显示：产碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌对多粘菌素、阿米卡星、替加环素、米诺环素较为敏感，普通铜绿假单胞菌对头孢他定较为敏感，耐碳青霉烯酶的铜绿假单胞菌有3株全部耐药，且多重耐药的铜绿假单胞菌有逐年上升趋势。该地区阳性球菌药敏显示：前5位阳性球菌中无对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素及替加环素耐药的葡萄球菌，万古霉素、利奈唑胺可作为血流感染中葡萄球菌的首选药物[18，19]。MRCNS菌株有逐年下降趋势，而MRSA菌株有逐年上升趋势，红霉素诱导克林霉素耐药试验金黄色葡萄球菌呈逐年上升趋势，其中肺炎链球菌检出率呈逐年上升趋势，检出对青霉素耐药的肺炎链球菌2株，对红霉素三年总耐药率为74.58%。真菌药敏显示假丝酵母菌均对氟康唑、伏立康唑敏感。

综上所述，该地区血流感染菌以革兰氏阴性杆菌为主，对临床多种常见抗菌药物耐药，且多重耐药趋势严重。目前国内外诊断血流感染的“金标准”仍然是血培养，血培养报阳后传统鉴定方法至少需要48h，而临床需要更快速的病原菌鉴定结果[20]。笔者利用质谱仪快速鉴定该地区血流感染技术缩短了临床出具药物敏感试验的时间，提供了可靠准确的病原微生物药敏报告，及时指导临床医师合理使用抗菌药物拯救患者生命，具有较高的临床实用价值，值得临床推广应用。