如神救苦散加减治疗卒中后中枢性疼痛疗效及对生活质量、脑血流动力学的影响

孙宏伟

(菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000)

脑卒中后中枢性疼痛(CPSP)是一种与脑卒中原发病灶直接相关的慢性中枢性神经病理性疼痛综合征，该症可随病程延长而呈进行性加重趋势，严重影响卒中后患者康复质量和社会功能，早期进行干预治疗有助于延缓、阻断病情进展。目前，CPSP的发病机制尚未完全明确，临床治疗尚处于探索中，在缺乏大规模循证医学证据的情况下，多采用镇痛剂、抗癫癫药、抗抑郁药等作为一线治疗用药，但仍有部分患者效果不理想，且长期用药毒副作用较大，患者大多不耐受。中医在治疗CPSP中积累了丰富的临床经验，根据“不通则痛”理论，认为该症病机在于卒中后正气亏虚，运化无力，使脑脉瘀阻，经络运行不利，瘀浊留滞局部而致痛，因此临床多以化瘀通络、活血定痛为治则[1]。如神救苦散出自《医学正传》，是治疗卒中后瘫痪、手足走痛不止的劫剂，对解除卒中患者疼痛有积极作用。有研究认为，血流障碍是脑卒中及CPSP形成的基础，经颅彩色多普勒超声(TCD)可反映受检动脉的血流动力学改变，为疾病诊断及康复提供重要参考依据[2]。本研究观察了如神救苦散加减治疗CPSP的疗效及对生活质量和颅TCD血流动力学的影响，探讨中医治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①患者有缺血性脑卒中和出血性脑卒中病史，符合第四届全国脑血管病学术会议制定的相关诊断标准[3]，且经影像学检查显示有相关血管性病灶；②于脑卒中1～3个月内开始出现中枢神经系统损伤区域对侧相应躯体疼痛，疼痛性质为灼烧样、电击样、针刺样、撕裂样、蚁行样，伴有温度觉、触觉、感觉异常及痛觉过敏，并影响睡眠；③年龄43～79岁；④均为首次出现CPSP症状；⑤疼痛视觉模拟评分(VAS)>3分；⑥疼痛持续时间>3个月；⑦出现疼痛部位经神经传导、肌电图检查无神经、肌肉受损；⑧生命体征平稳，意识清晰，配合本研究治疗及查体；⑨所有患者及家属均对本试验知情，且签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍者；②既往合并脑血管后遗症者；③有挛缩性疼痛等躯体感觉性疼痛及外周神经病理性疼痛及等其他类型的疼痛者；④因骨关节病、肩手综合征、运动、炎症感染、组织损伤、癌症等非卒中病因所致疼痛者；⑤对本研究治疗药物存在过敏症状及高敏体质者；⑥近期接受其他抗抑郁药、抗精神病药、镇痛药物治疗者；⑦存在认知功能障碍、躯体功能障碍明显者。

1.3一般资料 连续选取2019年9月—2020年8月菏泽市中医医院诊治的130例脑卒中后中枢性疼痛患者，将上述病例按随机平行法分为2组：观察组65例，其中男35例，女30例；年龄43～78(62.4±4.5)岁；疼痛病程4～13(6.81±0.75)个月。对照组65例，其中男37例，女28例；年龄45～79(65.7±3.3)岁；病程5～12(7.22±0.86)个月。2组年龄、性别等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 加巴喷丁片(海南赛立克药业有限公司，国药准字H20080223，规格：0.3 g/片)首次于夜间睡前口服，0.3 g/次；从第2天开始，每天增加0.3 g，最高可达每天1.8 g，分3次口服。盐酸舍曲林片(辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141，规格：50 mg/片)每日晨起后服用1次，50 mg/次。连续治疗4周。

1.4.2观察组 在对照组给药基础上加用如神救苦散加减治疗，组方：御米壳5 g(蜜炒)、陈皮25 g、壁虎12 g(炙黄)、乳香12 g、没药12 g(醋制)、甘草12 g、川芎15 g、当归12 g、桃仁10 g、全蝎6 g。随证加减：上肢疼痛剧烈者加姜黄、海风藤各12 g；下肢疼痛剧烈者加续断、牛膝各12 g；肩背颈项肌痛者加葛根12 g；头痛剧烈者加龙胆草、郁金各12 g；睡眠不宁者加枣仁、丹参各10 g；痰浊者加半夏、茯苓各12 g；肝肾阴虚者加枸杞子、女贞子各12 g；肝火旺者加天麻、夏枯草各12 g。研为细末，水煎服，煎药时需顺搅，连渣热服，1剂/d，于早晚餐间口服，连续治疗4周。

1.5观察指标

1.5.1疼痛程度 采用《简化McGill疼痛评分量表》[4]评定疼痛程度，该量表包括疼痛分级指数(PRI)、视觉模拟评分(VAS)、现时疼痛强度(PPI)3个部分，PRI总分为45分，分值越高，疼痛越强；VAS评分0～10分，得分越高表示疼痛程度越严重；PPI评分0～5分，得分越高表示疼痛越强烈。

1.5.2生活质量 参考《欧洲五维健康量表(EQ-5D)》[5]评定生活质量，该量表分为两部分：第一部分为近期健康状况(EQ-5D指数)，包含行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不适、焦虑/抑郁，每个项目按无困难、有些困难、极度困难，分别计分1分、2分、3分，总分5～15分，得分越高提示生活质量越差；第二部分为当前感知(EQ-VAS)，表示患者对当前全部健康状况的感知，以0～100分表示当前不同状况，得分越高表示当天健康状况越好。

1.5.3脑血流动力学 采用日本东芝APLIO彩色多普勒超声仪(TCD)，探头频率2.0 MHz，分别于治疗前后检测双侧大脑中动脉(MCA)的血流速度，包括平均流速(Vm)、最大峰值流速(Vs)、血管搏动指数(PI)、血管阻力指数(RI)。

2 结 果

2.1疼痛程度比较 治疗前2组患者PRI、VAS、PPI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组PRI、VAS、PPI评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组卒中后中枢性疼痛患者McGill量表各项评分比较分)

2.2生活质量比较 治疗前2组患者EQ-5D指数、EQ-VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组EQ-5D指数评分均显著降低(P均<0.05)，EQ-VAS评分均显著增高(P均<0.05)，且观察组EQ-5D指数评分、EQ-VAS评分较对照组改善更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 2组卒中后中枢性疼痛患者EQ-5D比较分)

2.3脑血流动力学比较 治疗前2组患者MCA的Vm、Vs、PI、RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组Vm、Vs均显著增快(P均<0.05)，PI、RI均显著降低(P均<0.05)，且观察组MCA血流动力学指标改善情况均显著优于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组卒中后中枢性疼痛患者双侧大脑中动脉血流动力学指标比较

组别例数PI治疗前治疗4周后tPRI治疗前治疗4周后tP观察组650.88±0.090.72±0.0510.052<0.050.78±0.080.61±0.0511.392<0.05对照组650.89±0.080.79±0.048.437<0.050.77±0.060.70±0.047.530<0.05t0.7037.6910.8168.118P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨 论

CPSP是脑卒中后疼痛综合征中最为常见类型之一，在急性和亚急性期发病率为8%～14%，该症发病方式、疼痛性质及强度个体差异较大，可于卒中发作同时或数年内发生，多于卒中后6个月内发生[6-7]。CPSP发生机制较为复杂，有学者认为，可能是由于脑卒中后病灶相应神经系统损伤，继而引起一系列解剖学、神经化学、毒理学及炎症性变化，导致神经元过度兴奋，引起以疼痛、感觉异常为特征的神经病理性疼痛症状[8-9]。伴有CPSP的卒中患者常因长期、剧烈的疼痛而发生失眠、抑郁等，降低生活质量，因此如何更有效地缓解CPSP患者疼痛症状，改善生活质量为CPSP研究的重点。目前，针对CPSP尚无特效治疗方案，临床多以治疗其他中枢痛或周围神经痛的用药方案，但只能部分缓解，不能完全治愈，且因耐药性、成瘾性、不良反应较多等问题，限制了其临床广泛使用。

中医认为CPSP属于“中风”“痹证”“偏枯痛”等范畴，虽疼痛部位不同，但基本病机是“不通则痛”，其病位在脑，因脑卒中发生后脑脉瘀阻，闭窍神匿，而神能导气，气畅则脉通，通则不痛，当神不导气，肢体经脉瘀阻，经脉气血运行不畅，不通则痛[10-12]。笔者结合临床实际情况，采用如神救苦散加减治疗该病患者，该方剂是一种劫剂，非痛不用，方中御米壳性味酸平，善敛肺、涩肠、止痛；壁虎性味咸寒，可祛风、活络、散结，能治中风瘫痪、历节风痛；乳香辛散走窜，既入血分，又入气分，能行血中气滞，化瘀止痛，且内能宣通脏腑气血，外能透达经络，可治一切气滞血瘀之痛证；没药可活血定痛、散瘀止痛；陈皮可理气健脾、燥湿化痰；当归补气和血、调经止痛；桃仁可润燥活血、祛瘀通络；全蝎能息风解痉、通络止痛；川芎活血行气、祛风止痛，适宜瘀血阻滞各种病症；甘草可调和诸药，且可补脾益气，缓急止痛。全方配伍共奏活血化瘀、通络行气止痛之效。现代药理学研究证实，御米壳含有吗啡、可待因、罂粟碱及罂粟壳碱等生物碱，具有显著镇痛作用，对持续性疼痛的镇痛效果较强，且可提高痛阈值，改变疼痛敏感程度[13]；壁虎对中枢神经系统具有镇静催眠作用，可降低中枢神经细胞过度兴奋性，抑制“中枢敏化”， 影响突触可塑性的变化，从而对一系列的神经元活动进行调控，以达到镇痛的作用，且具有抗血栓形成作用，能改善动脉血栓形成后组织的血液供应[14]；乳香挥发油中的主要成分为乙酸正辛酯，具有镇痛作用，同时还具有消炎、升高白细胞的作用，并能加速炎症渗出排泄[15]；没药能够降低胆固醇，防止动脉斑块形成，尤其在醋制后可增强止痛作用，且可降低血小板黏附性[16]；桃仁、川芎、当归等补血活血之药的有效成分可改善患者血液流变学，增强毛细血管通透性，降低全血黏度及血红细胞凝聚性，抑制血小板凝集，可起到改善局部微循环、抗栓等功效[17-18]；甘草可抑制周围神经痛，且对肌痉挛性疼痛具有协同止痛功效[19]。

简化McGill疼痛测定是国际公认的描述和测定疼痛的量表，将疼痛分为感觉性、情绪性和判断性三大类，并与疼痛程度分级结合，可反映疼痛性质，还可定量描述疼痛程度及当前疼痛强度[20]。EQ-5D量表是一种多维健康相关生活质量测量法，可评估患者身心健康状况，其中EQ-5D指数是基于总体人群进行评价，可评估患病人群某种疾病导致的健康状况下降情况；EQ-VAS是基于单个受访者自评，通过定距变量评估生活质量[21]。血流障碍是脑卒中及CPSP形成的基础，通过TCD血流动力学检测，尽管不能直接测量血管直径，但可准确直观地评估脑血流速度、流向及脑血管状态，评估侧支循环及病灶区的供血情况[22]。本研究结果显示，观察组治疗后PRI、VAS、PPI、EQ-5D指数评分均低于对照组，EQ-VAS评分高于对照组，Vm、Vs快于对照组，PI、RI低于对照组。提示相较于常规西医治疗，加用如神救苦散加减治疗可缓解疼痛程度，改善患者近期状况及当前感知状况，并可提高MCA的Vm、Vs流速，降低PI、RI指数。

综上所述，对卒中后中枢性疼痛患者加用如神救苦散加减治疗能进一步缓解疼痛，对提高卒中后患者的生活质量有重要作用，且可改善脑血流动力学，有利于患者神经功能恢复。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。