宫腔镜下电切术治疗子宫内膜息肉不孕患者的临床研究 ①

郭锡俊 ， 魏益民

(1.新乡市第二人民医院妇产科，河南 新乡 453000；2.新乡市妇幼保健院妇科，河南 新乡 453000)

子宫内膜息肉(EP)指子宫内膜局部过度增生导致宫腔内突出单个或多个炎性息肉，引起阴道不规则流血，造成不孕，属于妇科常见导致女性不孕的疾病之一[1]。临床治疗以手术切除为主，近年随着宫腔镜技术的成熟，EP不孕检出率逐渐增高，而作为目前唯一可直视宫腔的设备，在其直视下操作的刮宫术与电切术是临床治疗EP不孕的主要手段，但多年应用研究发现，刮宫术对子宫内膜伤害较大，术后复发率相对高[2]。本研究探讨宫腔镜下电切术在EP不孕患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018-07～2019-11我院EP不孕患者132例，接受宫腔镜下电切术治疗的67例为电切组，接受宫腔镜下刮宫术治疗的65例为刮宫组。电切组，年龄22～39岁，平均(30.18±4.03)岁；不孕病程1～9年，平均(4.92±1.91)年；EP单发31例，多发36例。刮宫组，年龄21～38岁，平均(29.38±4.10)岁；不孕病程1～8年，平均(4.47±1.71)年；EP单发30例，多发35例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准

(1)纳入标准： ①经超声发现子宫内膜处息肉，经宫腔镜下取病变组织确诊为EP；②患者有生育需求，宫颈细胞学检查正常，男方生殖系统正常；③术前3个月未接受激素治疗；④临床资料完整。(2)排除标准： ①合并功能性子宫出血、子宫内膜癌、子宫肌瘤、输卵管梗阻等疾病者；②认知功能障碍者；③合并凝血功能异常或出血性疾病者；④合并内分泌性疾病者；⑤伴有认知功能不全或精神异常者；⑥合并严重内科疾病者；⑦既往有腹腔或宫腔手术史者。

1.3 方法

两组均于月经后3～7d进行手术治疗，术前完善相关检查，术前6h使用米索前列醇400μg填塞阴道进行软化宫颈处理，准备电视宫腔镜设备(Olympus公司，HYF-1T型)。

1.3.1 电切组： 予以宫腔镜下电切术治疗，麻醉方式选择连续硬脊膜外阻滞麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，钳夹患者宫颈前唇，探查宫颈深度，扩张颈管，置入宫腔镜设备，然后膨宫(5%葡萄糖溶液作为术中膨宫液使用，保持膨宫压力90～100mmHg，流速110～150mL·min-1)，宫腔镜直视下，设置电切功率80～100W，电凝40～60W，使用环状电极刀从息肉基底部做电切处理，根据患者内膜息肉情况切除患者息肉旁内膜组织，负压吸引患者宫腔，宫腔镜下确定有无息肉残存。

1.3.2 刮宫组： 使用宫腔镜下刮宫术治疗，麻醉方式、体位、术前准备等同电切组，宫腔镜直视下，依据患者EP数量、大小、位置等选择适合的刮匙搔刮、取出息肉，负压吸引宫腔，宫腔镜确定有无刮净。术后均予以4mg安宫黄体酮，2次/d，连用12周。

1.4 观察指标

(1)围术期指标(术中出血量、手术时长与住院时间)。(2)术后疼痛程度，使用视觉模拟评分法(VAS)评估术后12h、24h、48h、72h两组疼痛程度，分值范围0～10分，0分：无痛，10分：剧痛，得分越高，疼痛越重。(3)并发症发生率，包括感染、阴道出血、人工流产综合征。(4)术后1年内复发率、妊娠率，复发：宫腔镜检查发现EP病灶；妊娠：排卵后14d监测血HCG及排卵后35d左右超声检查确定受孕。(5)术前、术后12周、24周、48周两组月经量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

两组术中出血量、手术时长与住院时间比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 术后疼痛程度

电切组术后12h、24h、48h、72h VAS评分均低于刮宫组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较分)

2.3 并发症、复发率、妊娠率

电切组并发症发生率低于刮宫组(P<0.05)；术后1年内电切组复发率低于刮宫组，妊娠率高于刮宫组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率及术后1年复发率、妊娠率[n(%)]

2.4 月经量变化

术前两组月经量比较无显著差异(P>0.05)；术后12周、24周、48周电切组月经量均优于刮宫组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术前术后月经量变化

3 讨论

目前认为EP引起不孕的原因如下：多数EP发生在子宫与输卵管结合处，随着息肉增大可阻塞输卵管开口，干扰精子移行，致使不孕发生；EP严重影响子宫内膜血供，诱发宫腔形态改变，阻碍精子运输与受精卵着床；EP炎性作用是漫长的生理病理过程，逐步影响子宫腔内环境，少数患者会发生感染，影响精子存活[3]。对于EP不孕而言，摘除内膜息肉、积极预防复发是提高患者妊娠率的关键[4]。

宫腔镜可直视宫腔，在宫腔镜下切除EP，具有定位准确、切除较快、创伤小的优点，因而本研究两组术中出血量、手术时长与住院时间比较无显著差异(P>0.05)，说明两种方法均是可行、相对安全的。在宫腔镜下进行刮宫术虽能提高手术安全，但刮匙刮取息肉对子宫内膜损伤大，术后易引发感染、出血、人工流产综合征等，并不可作为最佳治疗方案；而宫腔镜下电切术，能在有效并彻底清除病灶的同时快速凝血，减少对患者创伤，降低术后并发症发生[5]。本研究结果显示，电切组术后12h、24h、48h、72h VAS评分均低于刮宫组(P<0.05)，提示相较于刮宫术，宫腔镜下电切术边快速切除边准确止血的方式，可酱烧机体内膜组织损伤，无需过度刮取，可明显减轻患者术后疼痛程度。本研究还发现电切组并发症发生率低于刮宫组(P<0.05)，表明宫腔镜下电切术能降低EP不孕患者术后并发症发生风险，提高手术安全性。此外，本研究发现，术后12周、24周、48周电切组月经量均优于刮宫组(P<0.05)，提示，应用宫腔镜下电切术治疗EP不孕患者，能明显降低因EP造成的术前月经量增多，逐渐恢复至正常月经量，提示子宫内膜恢复相对较好。本研究还发现，术后1年内电切组复发率低于刮宫组，妊娠率高于刮宫组(P<0.05)，表明宫腔镜下电切术治疗EP不孕患者，能降低术后复发率，提高妊娠率，主要是刮宫术刮除患者息肉基底部、周围内膜的效果并不彻底，电切术使用环形电极切除，切除深度可达子宫浅肌层2～2.5mm，还可酌情去除息肉旁内膜，减少复发风险，患者子宫内膜恢复较好，为妊娠提供较佳的受孕环境，提高妊娠率。