醒脑开窍针法结合项八针对脑卒中后睡眠倒错患者夜间睡眠的影响

潘丹　金城钟　徐文斌　郎伯旭

[關键词] 脑卒中;睡眠倒错;针刺;夜间睡眠

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）23-0120-04

Effect of Xingnaokaiqiao acupuncture combined with nape eight-needle acupuncture on nocturnal sleep in patients with perversion of sleep after cerebral apoplexy

PAN Dan   JIN Chengzhong   XU Wenbin   LANG Boxu

Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou  318000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Xingnaokaiqiao acupuncture combined with nape eight-needle acupuncture on nocturnal sleep in patients with perversion of sleep after cerebral apoplexy， so as to evaluate its clinical efficacy. Methods A total of 120 outpatients and inpatients with perversion of sleep after the cerebral apoplexy from September 2017 to December 2019 were selected as research objects. The patients were randomly divided into the treatment group（n=60）and the control group（n=60）. The treatment group was treated with Xingnaokaiqiao acupuncture combined with nape eight-needle acupuncture， while the control group was administrated orally with estazolam tablets. Both groups were evaluated by Pittsburgh sleep quality index（PSQI） before and after treatment. Polysomnography（PSG）was performed to evaluate the sleep structure and sleep process before and after treatment. Results 1.After treatment，PSQI scores of the two groups were lower than before treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， PSQI score of the treatment group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. 2.After treatment，S1% was lower than before treatment， S3%+S4% and REM% were higher than before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）， S3%+S4% and REM% after treatment were lower than control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. 3.Compared with before treatment， the two intervention methods could significantly increase the total sleep time， shorten the sleep latency， reduce the number of awakening and improve the sleep efficiency，the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， there was no significant difference of above indexes between the two groups（P>0.05）. Conclusion Xingnaokaiqiao acupuncture combined with nape eight-needle acupuncture in the treatment of perversion of sleep after cerebral apoplexy is superior to oral administration of estazolam in improving the nocturnal sleep status of patients， which can improve the overall sleep quality of patients by reducing the light sleep ratio and improving the deep sleep ratio.

[Key words] Stroke; Sleep perversion; Acupuncture; Nocturnal sleep

脑卒中是目前我国最常见死因之一，严重威胁着我国中老年人的健康。睡眠-觉醒障碍是脑卒中后常见的并发症之一，临床上至少有20%～40%的卒中患者伴发睡眠-觉醒障礙[1]，睡眠倒错是其常见的类型之一。睡眠倒错是指脑卒中后患者出现睡眠觉醒节律紊乱，以致白天睡觉，夜间清醒难以入睡，严重影响休息、进食及康复训练，并易导致神经功能修复受阻[2-3]，甚至会增加卒中的复发和病死率[4-5]。此病是一种常见但较少引起重视的卒中后并发症，西医治疗以常规口服西药对症处理为主，但效果不佳且副作用大[6]。本研究考虑从改善患者夜间睡眠入手，进而达到调整患者睡眠节律的目的，经过120例观察达到理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年9月至2019年12月在台州市立医院神经内科、针灸推拿康复科门诊或病房收治的并符合纳入标准的卒中后睡眠倒错患者120例，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组各60例。两组患者平均年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.1.1诊断标准  参照吴江[7]主编的《神经病学》和Meir H.Kryger等[8]主编的《睡眠医学——理论与实践》中“睡眠与卒中”篇：①脑梗死或脑出血的诊断符合上述标准;②患者除有卒中相关症状表现外还存在昼夜睡眠颠倒状态，以失眠或嗜睡为主诉，在24 h期间不规则的睡眠≥2次;昼间睡眠>4 h;夜间睡眠<4 h。

1.1.2 纳入标准  ①全部病例均经头部CT或 MRI证实为脑梗死或脑出血;②符合前述疾病诊断标准;③年龄在40～80岁（含），性别、职业、民族不限;④病程在1～6个月;⑤意识清楚，无明显智力、言语理解和表达方面障碍，能基本完成各种量表的测评;⑥1周内未使用相关精神类药物;⑦签署临床试验知情同意书。

1.1.3 排除标准  ①年龄在40岁以下，80岁以上者;②既往有或同时合并有影响睡眠的其他疾病，如抑郁、焦虑等精神疾病者;③合并耳聋、失语、严重认知功能障碍、智力低下，有精神症状不能配合治疗者;④合并严重的心、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾病者;⑤近1周内有使用相关精神类药物者;⑥有严重皮肤感染者;⑦不愿继续本试验，不能按照医生的要求治疗或资料不全者;⑧在试验过程中，病情加重或出现严重并发症者及其他未能完成本试验者。凡符合上述任何1条者，均予以排除。

1.2 方法

两组患者均在常规西医治疗（包括改善脑血循环、改善脑细胞代谢、控制血压、脑保护等内科常规治疗）和西医常规康复训练等基础上进行。

1.2.1治疗组  采用单纯醒脑开窍针法结合项八针治疗。醒脑开窍针法取穴：双侧内关、人中、百会、三阴交。操作方法：患者取仰卧位，针刺穴位常规消毒后，取0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm不锈钢毫针，先刺双侧内关穴，直刺1.0～1.5寸，采用捻转提插泻法，施术1～3 min，继刺人中穴，用雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度;百会穴往后顶穴方向透刺以患者头皮发胀或发麻为度;再针刺三阴交穴沿胫骨后缘进针，针尖向后斜刺与皮肤呈45°进针1.0～1.5寸，采用提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。“项八针”针法取穴：风池穴、风府穴、大椎穴和“项四花穴”，其中“项四花穴”为经验穴，位于风池穴和风府穴连线中点上0.5寸、下1寸处，共4穴。操作方法：患者取伏案位，针刺穴位常规消毒后，取0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm不锈钢毫针，风池穴向鼻尖方向刺，风府穴向下颌方向刺，大椎、项四花穴直刺进针，各穴均进针1.2～1.8寸，行平补平泻法，得气后留针30 min。针具均采用华佗牌一次性无菌针灸针（规格：0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm），具体操作时以醒脑开窍针法结束后再施予项八针治疗，得气后留针30 min。1次/d，5次/周，连续治疗4周。

1.2.2 对照组  采用常规口服艾司唑仑片治疗（华中药业股份有限公司，国药准字H42021522，规格：1 mg×20片），口服治疗，1 mg/次，每晚睡前1次，连续服用4周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）匹兹堡睡眠质量指数评分：根据匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）进行阅卷评判[9]，匹兹堡睡眠质量指数由23个条目构成，省略第10条5个他评项目，将其他项目归结为6个问题，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能。

（2）多导睡眠图监测：多导睡眠图采用Embla7000全数字多导睡眠仪对患者进行监测，监测结束后根据睡眠仪提供的相关数据进行分析观察：①睡眠结构评估：睡眠阶段 S1、S2、S3、S4占整个睡眠时间的百分比，即 S1%、S2%、S3%+S4%（深睡眠时间占比）、REM百分比（REM%）;②睡眠进程评估：总睡眠时间（指PSG检查显示的实际睡眠时间，即从开始入睡到睡眠结束并扣除中间醒来的时间）、睡眠潜伏期（指从记录开始到出现持续3 min实际睡眠的间隔时间）、觉醒次数、睡眠效率（指总睡眠时间占总记录时间的百分比）。两组患者均于治疗前后分别对以上指标进行一次监测评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PSQI评分比较

治疗前两组PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后的PSQI评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组治疗后PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2兩组患者治疗前后睡眠结构比较

治疗前两组各期睡眠结构比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后的S1%低于治疗前，S3%+S4%和REM%高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组治疗后S1%低于对照组，S3%+S4%和REM%高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者治疗前后睡眠进程比较

治疗前两组各睡眠进程比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后的总睡眠时间长于治疗前，睡眠潜伏期短于治疗前，觉醒次数少于治疗前，睡眠效率高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后以上指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

卒中后睡眠倒错属中医学“嗜睡”“不寐”等范畴，病位在脑。《黄帝内经》中曾记载人体的阴阳营卫出入变化与正常睡眠节律息息相关，并指出各种内外因所致的阴阳营卫二气出入运行异常均会导致睡眠异常。脑卒中后人体脏腑会发生阴阳失调、气血逆乱等情况，这可能是卒中后睡眠倒错发生的中医病机。

现代医学认为，该病的发病与患者的年龄、文化程度、性别、神经心理因素及基础疾病等有一定关系。有学者指出，女性、抑郁和焦虑均为脑卒中后睡眠障碍的独立危险因素[10-11]。目前在该领域已有较多学者开展了相关的机制研究。神经解剖学研究发现[12-13]，与睡眠相关的脑组织主要分布于丘脑、皮质、脑干及延髓上部等区域，卒中后日间嗜睡可能与脑干网状上行激动系统受损有关。所以，卒中后睡眠倒错主要由于脑卒中后与睡眠相关的脑组织出血或缺血，进而发生相应脑功能受损及脑部神经递质分泌异常等变化，直接或间接地导致了睡眠障碍的发生[11]。可见脑供血不足、大脑皮质兴奋和抑制功能失调与卒中后睡眠障碍的发生有着密切的关系[14-17]。因此从改善脑部血供及调节大脑皮层兴奋性两个方面入手治疗应该是本病的治本之法。大量的临床研究显示，针灸对睡眠障碍的调节有很好的疗效[18-19]，尤其是夜间的失眠治疗。本研究希望从改善夜间睡眠着手，进而改善白天的嗜睡状态，最终调整睡眠倒错的现象。

本研究在常规西医内科治疗和康复训练基础上选取醒脑开窍针法结合项八针治疗，取得了较好的临床疗效。醒脑开窍针法是由石学敏院士于1972年首先提出的，该针法具有显著的改善脑供血作用[20]。组穴中“人中”穴是非常重要的穴位。有研究发现[21]，针刺人中穴一方面可以改善脑循环，增加脑血流，为脑功能恢复提供必需的能量，另一方面，还能兴奋脑神经元，使中枢神经自行整合调整，从而起到调神醒脑的作用。“项八穴”是浙江省名中医郎伯旭教授经过数十年的临床实践，在现代精细解剖研究的基础上结合传统中医经络理论而总结得出的一组腧穴，包括项四花穴、风府穴、大椎穴及双侧风池穴。从解剖上来看，组穴中除了大椎穴外，余七穴均位于延髓附近，故针刺以上穴位能对附近的脑干、延髓等组织起到直接的刺激，从而能刺激脑干网状上行系统，使产生的兴奋传导至大脑皮层，最终起到调整大脑皮质功能的作用[22]。最近有研究发现[23]，针刺治疗后能提高脑内一氧化氮及超氧化物歧化酶的含量，降低过氧化脂质的含量，从而减轻受损脑细胞的坏死凋亡。而且，风池穴附近有椎动、静脉，针刺两侧风池穴可以通过对椎动、静脉神经丛的调节解除椎基底动脉的痉挛，从而能显著改善椎基底动脉供血[24]。有研究报道[25-26]，针刺风池穴后能影响血浆内皮素或降低全血黏度，从而起到改善脑循环的作用。本研究通过前期的临床应用和研究已证实[27-29]，针刺“项八穴”能有效降低脑血流阻力，缓解脑血管痉挛，改善椎-基底动脉流速，从而显著增加脑血流量。

本研究将醒脑开窍针法与项八针相结合治疗卒中后睡眠倒错，通过对夜间睡眠的影响观察其作用机制。通过对120例患者的临床观察发现，醒脑开窍针法结合项八针治疗卒中后睡眠倒错，能使患者夜间睡眠情况得到明显改善，其中，在改善患者PSQI评分和睡眠结构方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示该疗法起效的优势可能在于通过降低患者的浅睡眠比，提高深睡眠比，从而起到改善患者整体睡眠质量的作用。另外，该疗法操作方便，安全性高，属于纯物理疗法，避免了口服药物的副作用，适合临床上推广应用。

[参考文献]

[1] 李延忠.睡眠呼吸障碍性疾病[M].济南：山东科技出版社，2005：813-822.

[2] Hermann DM，Bassetti CL.Sleep related breathing and sleep wake disturbances in ischemic stroke[J].Neurology，2009，73（16）：1313-1322.

[3] Kim J，Kim Y，Yang KI，et al.The relationship between sleep disturbance and functional status in mild stroke patients[J].Ann Rehabil Med，2015，39（4）：545-552.

[4] Ferre A，Ribo M，Rodriguez-Luna D，et al. Strokes and their relationship with sleep and sleep disorders[J]. Neurologia，2013，28（2）：103-118.

[5] 贾英俊，赵忠新.脑卒中后睡眠障碍的特点、发病机制和治疗[J].中国现代神经疾病杂志，2008，8（3）：200-202.

[6] Sharma S，Srijithesh PR.Sleeping over a sleep disorder Awareness of obstructive sleep apnoea as a modifiable risk factor for hypertension and stroke：A survey among health care professionals and medical students[J].Ann Indian Acad Neruol，2013，16（2）：151-153.

[7] 吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：158-174.

[8] Meir H.Kryger，Thomas Roth.睡眠医学——理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2010：807-821.

[9] Buysse DJ.Reynolds CF，Monk TH，et al.The Pittsburgh sleep quality index：a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Research，1989，28：193.

[10] 韦颖辉. 脑卒中后睡眠障碍的病因及危险因素分析[J]. 世界睡眠医学杂志，2018，5（2）：149-151.

[11] 杨骐语，梁庆成.脑卒中后睡眠障碍的相关影响因素的研究进展[J]. 哈尔滨医科大学学报，2017，51（2）：186-189.

[12] Wu W，Cui L，Ying FU，et al.Sleep and cognitive abnormalities in acute minor thalamic infarction[J]. Neurosic Bull，2016，32（4）：341-348.

[13] 范爱月，张焱磊，黄桂乾，等.急性脑卒中后日间过度嗜睡相关因素分析[J].中风与神经疾病杂志，2019，36（6）：517-519.

[14] 刘迎春，滕向东，吴德云，等.脑卒中后睡眠障碍相关因素分析[J].中华神经医学杂志，2011，10（4）：421-423.

[15] 李小军，李涛.葛酮通络胶囊治疗慢性脑供血不足临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（6）：657-659.

[16] 蒋琳.舒血宁注射液联合自拟定眩十二味对慢性脑供血不足患者认知功能障碍和睡眠障碍的影响[J].中国中医药科技，2016，23（2）：232-233.

[17] 唐雷，游菲，马朝阳.低频电穴位刺激治疗脑卒中后失眠疗效观察[J].中国针灸，2014，34（8）：747-750.

[18] 梁箭，王储蓄，陈幸生.芒针透刺督脉治疗脑卒中后睡眠倒错的临床疗效观察[J].湖北中医杂志，2018，40（12）：34-36.

[19] 洪秀瑜，张卫.卒中后睡眠障碍应用畅气通络针法治疗的效果观察[J].中医中药，2015，13（30）：190-191.

[20] 石学敏.中风病与醒脑开窍针刺法[M].天津：天津科学技术出版社，1998：259-268.

[21] 杜元灏，冀健民.醒脑开窍针法中水沟穴作用探讨[J].中国针灸，2001，21（9）：535-536.

[22] 潘丹，郎伯旭，林咸明.针刺颈项部穴位治疗脑外伤后综合征的临床疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38（6）：460-461.

[23] 石学敏.“醒脑开窍”针刺法治疗脑卒中[J].中国临床康复，2003，7（7）：1057-1058.

[24] 郎伯旭，金灵青.针刺项八穴治疗椎基底动脉供血不足性眩晕临床观察[J].上海针灸杂志，2014，33（10）：890-892.

[25] 张晨茜，储浩然，程红亮，等.针刺风池、风府穴对缺血性脑卒中患者血浆内皮素的影响[J].上海针灸杂志，2012，31（1）：15-17.

[26] 徐天舒.针刺对老年眩晕症病人血液流变学的影响[J].针刺研究，2000，25（4）：280-282.

[27] 罗建昌，郎伯旭，金灵青.针刺配合手法治疗“脑外傷后综合征”的临床研究[J].中医正骨，2014，26（7）：13-16.

[28] 王罗丹，方震宇，郎伯旭.项八针为主治疗卒中后假性延髓麻痹患者吞咽障碍疗效观察[J].上海针灸杂志，2019，38（9）：953-958.

[29] 罗建昌，陈爱武，郎伯旭.项八针治疗卒中后轻度认知障碍临床研究[J].上海针灸杂志，2019，38（2）：169-173.

（收稿日期：2020-08-05）