超早期颅骨修补术对重型颅脑损伤致颅骨缺损患者预后的影响

朱玉婷

（郑州大学第一附属医院郑东院区，河南 郑州 450000）

颅脑损伤是神经外科常见疾病，容易并发脑水肿而使颅内压升高，具有较高的病死率和病残率[1]。颅内压升高使脑组织受到压迫，临床常采用去骨瓣减压术治疗，但因术后可出现颅骨缺损，导致脑脊液流体力学紊乱和皮质血液灌注紊乱，不利于神经功能恢复[2]。因此，术后还需要颅骨修补，而颅骨修补术的手术时机尚存在争议。部分学者认为晚期修补可避免感染，预防二次损伤，但有发生侧脑室移位和骨瓣区脑软化的危险；早期修补颅骨虽然对神经功能恢复有利，但又极易引起感染。本研究比较了不同时机开展颅骨修补术的效果，报告如下。

1 病例和方法

1.1 一般资料 104例重型颅脑损伤致颅骨缺损行去骨瓣减压术后患者为研究对象，患者均符合2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》[3]中颅脑损伤的诊断标准，并且具有头晕头痛、记忆力下降、癫痫发作、失语、易激惹等症状。患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，并均于2018年3月—2020年4月在郑州大学第一附属医院郑东院区完成治疗。观察组男32例，女20例；年龄41～75岁，平均（56.86±11.24）岁；重物砸伤12例，交通伤21例，坠落伤10例，其他9例；修补部位：枕顶5例，颞顶枕10例，额颞12例，额颞顶25例。对照组男31例，女21例；年龄40～76岁，平均（56.55±11.31）岁；重物砸伤10例，交通伤22例，坠落伤11例，其他9例；修补部位：枕顶4例，颞顶枕11例，额颞10例，额颞顶27例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥20岁；②经磁共振（MRI）及头颅CT检查，存在颅骨缺损，无皮下积液和感染，头皮切口愈合良好；③颅骨缺损长径＞3 cm，脑组织未膨出，术后30 d测定颅内压为150～200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 81 kPa），无局部软组织感染；④患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①全身状况差，生活无法自理者；②缺损区头皮菲薄者；③颅内存在感染灶；④局部皮肤有感染者；⑤颅内压高者；⑥存在脑脊液不正常、脑肿胀、颅内占位者。

1.3 治疗方法 对照组在去骨瓣减压术后3个月、观察组在去骨瓣减压术后4～6周采用钛网覆盖法行颅骨修补术。术中切口设计依据患者骨窗大小或按照原手术切口，自上而下、自后向前钝性游离肌皮瓣，暴露骨窗、颅骨，在保护深面硬脑膜基础上，分离头皮，期间注意控制皮瓣厚度适中，尽可能在帽状腱膜下完成，保证皮瓣基底部血液充盈，同时使用丝线悬吊缺损区，清除未吸收的缝线，完全暴露缺损颅骨边缘，覆盖钛网，钛钉固定，放置皮下引流管，分层缝合切口，加压包扎。术后按时复查头颅CT，观察恢复情况。

1.4 观察指标 ①于术前、术后4周和8周行简易智力状况检查法(Mini-Mental State Examination，MMSE)评分、联合型瑞文智力测验（Combined Raven Intelligence Test，CRT）评分、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS )评分。MMSE评分用于评估视空间、语言、延迟记忆、计算力、记忆力、定向力等，最高30分，智力受损越严重，分数越低。CRT评分包含6个单元、72个题目，认知功能越好，分数越高。NIHSS评分的最高分为42分，神经受损越严重，分数越高，21～42分为重度卒中，15～20分为中-重度卒中，5～14分为中度卒中，1～4分轻度卒中。②术前、术后4周和8周测定屏气指数（breath-hold index，BHI）。超声测定患者平静呼吸状态下和屏气后的大脑中动脉血流速度，测量3次，取平均值；BHI=（屏气后血流速度－静息状态血流速度）/静息状态血流速度×100/屏气时间。③比较术前和术后8周大脑中动脉血流到达峰值时间（TTP）和平均通过时间（MTT），大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）血流速度。使用CT薄层扫描，测定血流速度变化和脑血流量达峰时间和通过时间，所有测量均由同一名熟练专业人员进行。④随访5个月，比较两组并发症发生情况。⑤颅内压测定：分别于术前和术后8周使用重庆海威康公司提供的NIP-410型无创颅内压监测仪测定颅内压。测定时患者平卧位，双眼闭合，电极分别置于枕外粗隆上方、中线旁开各2 cm处，参考电极置两眉之间的中点和发际处，记录闪光视觉诱发电位，观察其特征曲线并正确选择N2波,由相应的程序自动推算无创颅内压值。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料用表示，t检验；计数资料用例数和百分数表示，χ2检验；NIHSS评分、MMSE评分、CRT评分、BHI等数据采用重复测量数据方差分析。P＜0.05表示差异具有显著的统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各项评分值比较 两组颅骨修补术术前MMSE评分、NIHSS评分、CRT评分差异无统计学意义（P＞0.05）；接受颅骨修补术治疗后，MMSE评分、CRT评分均较同组术前有所升高，NIHSS评分有所降低（P＜0.05），且观察组术后4周和8周的MMSE评分、CRT评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者颅骨修补术前后MMSE、NIHSS、CRT评分的比较（，n=52）

表1 两组患者颅骨修补术前后MMSE、NIHSS、CRT评分的比较（，n=52）

注：与本组术前比较：*P＜0.05；与本组术后4周比较：#P＜0.05

指标 组别 术前 术后4周 术后8周 F交互 P值MMSE评分（分） 观察组 19.16±2.48 25.67±2.31* 28.48±1.19*# 276.348 ＜0.001对照组 19.27±2.33 22.27±2.45* 26.32±2.45*# 112.008 ＜0.001 t值 0.233 7.281 5.719 P值 0.816 ＜0.001 ＜0.001 NIHSS评分（分） 观察组 20.74±2.33 10.18±1.34* 5.25±0.39*# 1 324.721 ＜0.001对照组 20.59±2.41 17.49±2.28* 11.46±1.31*# 264.295 ＜0.001 t值 0.323 19.932 32.763 P值 0.748 ＜0.001 ＜0.001 CRT评分（分） 观察组 24.69±2.56 44.96±3.49* 67.51±3.52*# 2 299.701 ＜0.001对照组 24.57±2.41 37.49±4.19* 51.37±3.24*# 827.580 ＜0.001 t值 0.246 9.878 24.328 P值 0.806 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组BHI比较 两组术前BHI差异无统计学意义（P＞0.05）；接受颅骨修补术治疗后，BHI均较同组术前有所升高（P＜0.05），观察组术后4周和8周的BHI高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者颅骨修补术前后BHI的比较（，n=52）

表2 两组患者颅骨修补术前后BHI的比较（，n=52）

注：与本组术前比较：*P＜0.05；与本组术后4周比较：#P＜0.05

组别 术前 术后4周 术后8周 F交互 P值观察组 61.84±2.27 72.79±2.49* 81.84±3.63*# 637.872 ＜0.001对照组 61.67±2.19 65.68±2.31* 70.39±3.39*# 137.432 ＜0.001 t值 0.389 15.095 16.624 P值 0.698 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组TTP、MTT及血流速度比较 术前两组TTP、MTT及ACA和MCA血流速度差异无统计学意义（P＞0.05）；术后8周两组上述指标均较同组术前有所改善（P＜0.05）。术后8周两组比较MTT差异无统计学意义（P＞0.05），观察组TTP和ACA、MCA血流速度的改善均优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者颅骨修补术前后TTP、MTT及血流速度的比较（，n=52）

表3 两组患者颅骨修补术前后TTP、MTT及血流速度的比较（，n=52）

注：与对照组术后比较：*P＜0.05，**P＜0.001

组别 时间 TTP（s） MTT（s） ACA血流速度（cm/s） MCA血流速度（cm/s）观察组 术前 30.48±4.49 6.14±3.35 47.86±3.62 60.14±4.54术后 8 周 25.37±2.27** 6.85±2.14 54.12±4.89** 63.48±5.29*t值 7.324 1.288 7.42 3.455 P值 ＜0.001 0.201 ＜0.001 0.001对照组 术前 30.51±4.52 6.13±3.29 47.59±3.57 60.22±4.37术后 8 周 27.98±2.31 6.46±2.28 48.61±3.62 61.28±3.63 t值 3.594 0.594 1.447 1.345 P值 0.001 0.553 0.151 0.181

2.4 随访结果 观察组在5个月随访期间，1例出现咀嚼不适，1例切口感染，并发症总发生率为3.85%（2/52例）；对照组随访期间发生脑出血2例，脑脊液漏2例，咀嚼不适3例，颞肌萎缩3例，头颅外观不对称2例，并发症总发生率23.08%（12/52例）。观察组并发症总发生率较对照组明显下降（χ2=8.254,P=0.004）。

2.5 颅内压 观察组与对照组术前颅内压差异无统计学意义，观察组术后8周颅内压低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后颅内压的比较（, n=52, mmH2O）

表2 两组患者治疗前后颅内压的比较（, n=52, mmH2O）

组别 术前 术后8周观察组 173.65±6.35 106.35±10.45对照组 173.13±6.44 120.28±8.45 t值 0.389 15.095 P值 0.698 ＜0.001

3 讨 论

重型颅脑损伤颅内高压患者采用去骨瓣减压术治疗，可有效降低颅内压，减少脑组织压迫，挽救患者生命，但术后容易破坏骨性颅腔完整性，促使脑组织移位塌陷，影响脑脊液正常循环，导致局部蛛网膜下腔闭塞，还使得大脑血管处于扭曲-伸直状态[4]。病情恶化还可导致颅内微循环障碍，引起脑功能紊乱[5]。而颅骨修补术能够恢复脑血流量，促使神经功能恢复，但在治疗时机选择上尚存在争议。

本研究结果显示超早期接受颅骨修补术的观察组术后4周和8周的MMSE评分、CRT评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，说明超早期颅骨修补术治疗更利于神经功能恢复，减轻对脑功能的影响[6]。我们选择去骨瓣减压术后4～6周行超早期颅骨修补术，由于两次手术间隔时间较短，能够有效改善脑血液调节功能和脑脊液循环，降低颅内压，减轻对脑组织的损伤[7-8]。晚期行颅骨修补术因长时间颅骨缺损，可导致脑组织受到外力影响而造成硬膜下积液、侧脑室移位、骨瓣区脑软化等并发症，不利于神经功能恢复。研究显示，相比于晚期进行颅骨修补术，早期手术在减轻神经功能损伤、改善认知功能、提高生活质量等方面具有明显优势[9]。此外，陈彧等[10]发现，颅骨缺损时，大气压可通过头皮软组织给予颅内正性压力，但当颅骨受损时，可引发动脉压改变，减少脑血流量。颅骨修补术对脑血流量和颅内压均可产生影响[11]。本研究中，两组患者接受颅骨修补术后，TTP、MTT、ACA血流速度、MCA血流速度均有所改变。而术后观察组TTP、ACA血流速度、MCA血流速度的改善均优于对照组，说明超早期颅骨修补术能够更有效地减轻舒张期血管收缩，减小血管阻力，加强微小血管舒张能力，从而增加脑血流量，改善脑循环。我们对颅内压的检测结果显示，观察组术后颅内压低于对照组，说明超早期手术能够恢复大脑正常解剖结构，恢复颅腔内正常容积，促使颅内压恢复，缓解神经系统功能损伤。分析其原因，颅脑损伤后3个月内是神经功能恢复的黄金期，通过超早期颅骨修补术能够隔离大气压对颅内压的影响，提高脑脊液循环速度，增加脑组织20%左右血流量[12]。从安全性角度分析，观察组虽有1例出现感染，1例出现咀嚼不适，但总并发症发生率低于对照组，说明超早期行颅骨修补术安全性更高。超早期行颅骨修补术能够降低因颅骨缺损引起的颅内压波动，稳定颅内压，改善脑脊液循环，从而减少术后咀嚼不适、颞肌萎缩、头颅外观不对称等并发症的发生[13]。

本研究初步显示，颅骨修补术能够改善血流速度和脑血流量，促使神经功能恢复，对于重型颅脑损伤致颅骨缺损患者治疗效果显著，手术安全性较高，可降低脑水肿、脑脊液漏的发生率。今后还需要增加样本量以进一步观察其效果。