区域药事服务中心建设与应用

□ 沈巧芳 SHEN Qiao-fang 张幸国 ZHANG Xing-guo 顾国煜 GU Guo-yu 叶云 YE Yun 吴美玲 WU Mei-ling

药学服务是医疗服务重要组成部分，国家卫健委发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》[1]指出，推进分级诊疗建设，构建上下贯通的药学服务体系，要以强基层为重点，促进药学服务向基层下沉，要积极探索互联网和远程药学服务，加快药学服务互联互通。我国药学发展起步较晚，基层药学服务薄弱，审方缺乏规范性规则，大多数基层医疗机构主要通过传统的调剂药师审核以及事后处方点评工作来提升用药合理性，这种形式存在效率低、沟通难、滞后性等问题[2]。随着医院药品“零差价”、药品带量采购以及医保支付等惠民政策的实行，基层医疗机构受国家基本药物品种、家庭签约政策、医疗服务能力等限制，导致大量患者进入大医院购药[3]。利用互联网技术，实现区域内远程药学协同服务，促进药学服务资源共享，是响应国家“互联网+医疗健康”的重要实践和创新。宁波市建立了以北仑区人民医院为牵头单位、覆盖全区13家医疗卫生机构的区域药事服务中心，利用人工智能技术，创新开展智慧药学服务，促进区域内医疗机构合理用药，提高区域整体药学服务质量。

区域药事服务中心建设

1.区域药事服务中心组织框架。在北仑区卫健委的指导下，以北仑区人民医院为核心，联合北仑区人民医院医疗健康服务集团其他5家成员单位和7家社区卫生服务机构，组建区域药事服务中心，并成立了北仑区处方审核工作中心(简称“审方中心”)。审方中心下设办公室，由卫健委和各医疗单位负责人任审方中心领导小组成员，各医疗单位遴选的区域审方药师及各科临床医师专家任专家库成员。同时，区域审方药师由区域药事服务中心统一培养，经浙江省医疗机构审方药师资格培训，考核通过，持证上岗。

2.区域同质化前置审方服务。通过引入合理用药审方系统，构建区域前置审方平台。审方中心制定区域内处方审核制度与标准，建立区域内自定义合理用药审核知识库(简称“知识库”)及超说明书用药规则制定流程。

知识库以药品说明书为基础，结合临床诊疗规范、指南、国家处方集以及其他规范性要求设置，所有处方/医嘱实行处方分级管理。按照处方/医嘱用药安全警示，将处方/医嘱设置为0～8个级别，0～4级处方/医嘱：为适度关注与慎用；5～7级处方/医嘱：不推荐与一般禁用，此级别处方在医生端有警示提醒框，并进入人工审方平台由药剂师进一步审核；8级处方/医嘱：绝对禁用，有警示提醒框，并限制医生开具该处方。

各医疗机构处方/医嘱形成后，由HIS系统提交到区域审方平台，结合患者的年龄、体重、体表面积、药物过敏史、检验指标、疾病诊断等用药相关信息，对药品用法用量、适应证、药物相互作用、特殊人群、禁忌(慎用)证、肝肾功能禁忌等信息进行前置机审，之后由区域审方药师人工审核[4]。审核模式为“两审两拦截”，“两审”即为系统前置机审与审方药师前置人工审核，“两拦截”即为系统8级拦截与审方药师拦截[5]。具体流程见图1。审方药师每个月对不合理用药及不适宜用药规则进行汇总统计，形成前置审核质量分析报告，由审方中心主管部门进行质量督查。同时定期遴选专家库5～7名成员形成临时议事小组，审核不适宜及超说明书用药规则。最后统一维护进知识库，双重核对后予以生效。应用合理用药审核系统，建立区域内合理用药实时干预、审核和评价监测体系，使区域内医疗机构获得统一的、集约化的同质化药事服务。

图1 区域处方前置审核系统的流程

3.区域处方流转服务——“共享药房”。区域处方流转通过信息技术搭建虚拟药房——“共享药房”，采用“系统+药+物流”模式。即患者在区域内各医疗机构就诊后，医生通过医疗机构外配HIS系统开具线上处方。处方经由区域审方中心审核，通过“共享药房”平台流转至区域内其他医疗机构。患者在线下完成医保结算，享受就诊医疗机构的医保报销比例。最后可选择自提或者由物流配送到家。

区域药事服务中心对处方流转过程中药品目录进行遴选管理，坚持区域内药品同质化、一体化管理[4]。2020年6月试点上线“共享药房”，实现第一张处方跨院区流转。截至目前，通过共享药房已实现覆盖集团内5家成员单位。同时通过院区辐射各卫生服务站点，如北仑区人民医院医疗健康服务集团宗瑞院区下延的7家社区卫生服务站点均已部署完毕共享药房。集团共享药房药品类别已涵盖高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、哮喘、湿疹等10余种慢病领域的口服药和外用药。

4.用药健康服务

4.1 用药咨询窗口及内分泌药学联合门诊。北仑区人民医院开设用药咨询窗口，为患者提供用药指导，做到药物咨询有记录。每月对咨询记录进行整理分析，对共性问题通过药物科普宣传单或宣教进行反馈。同时开设内分泌药学联合门诊。内分泌药学联合门诊是指由从事药学及内分泌科人员参加，借助两个学科不同的知识、技术和设备，为患者提供诊断、治疗和用药指导等服务的门诊诊疗形式[6]。针对患者的诊疗情况及相关药物问题，制定个体化用药治疗方案，对其进行药学监护，从而提高患者药物治疗效果[7]。

4.2 智慧化患教平台。区域药事服务中心专家库成员统一慢病药品目录、成立患教小组，制定标准化用药宣教流程。利用合理用药系统制定专业化的用药教育方案，联合HIS系统，生成个性化的用药指导单，给予每位取药患者提供用药指导信息，从而提高患者的用药安全性和依从性。

4.3 慢病“六师共管”进社区。“六师共管”是指由“专科医师、全科医师、临床护师、临床药师、健康管理师、医学营养师”组成的专业团队，为慢性病患者提供多学科综合治疗(MDT)以及用药咨询、健康教育、饮食指导等健康管理服务。临床药师主要职责：参与用药诊疗方案的制定、药物重整；开展合理用药教育、消除用药误区；防治药物不良反应。以固定的慢病“六师共管”团体为活动主体，定期组织“六师共管”走进社区，为群众进行义诊活动或者健康用药教育讲座。为慢性病患者提供一体化、同质化健康管理服务，提高慢病患者的获得感和满意度。

5.同质化药学服务

5.1 建立统一的药学人员教育培训体系。区域药事服务中心统一组织基层单位药师参与进修、专题培训等项目，做好基层医疗机构常见病、多发病、慢性病等用药指导培训项目。北仑区人民医院派驻药学专家到基层开展药学查房、会诊、病例讨论。基层医疗单位安排骨干到北仑区人民医院进行进修学习。

5.2 统一基本药品供应目录和招标采购。区域药事服务中心统一集团内药品供应目录和招标采购。制定集团内区人民医院与社区卫生服务机构供应药品目录(抗菌药物除外)，并统一招标采购。两级医疗机构药品供应目录基本保持一致，实现药品同质化、一体化管理。

5.3开展药学质控检查。每季度对区域内所有医疗单位开展药学质控检查，公示检查结果并及时反馈。

区域药事服务中心的应用成效

1.保障患者用药安全。区域药事服务中心有效解决了基层药学服务基础薄弱、审方质量良莠不齐以及事后“小样本+人工点评”的模式完全局限于点评人员的专业能力等问题。2018年10月8日，区域前置审方平台上线。截至2021年1月31日，据区域合理用药系统统计区域日均前置审核处方(医嘱)量1万余条，区域处方前置审核覆盖率100%，处方合格率从87.5%上升至96.5%，处方点评率从5.9%上升至100%，修改处方时间从19.9分钟下降至2.5分钟。通过信息化手段为区域内医疗机构提供处方前置审核服务，建立全处方实时干预、审核和评价监测体系，实现双向药事服务——为医师开具合理处方、为药师审核处方提供帮助。同时通过完善用药健康服务，开展多种形式的药学服务，指导患者科学用药，提高区域医疗机构合理用药水平。

2.降低患者药品费用。区域前置审方的实现有效规避了因用法用量不适宜、重复用药、禁忌证、药品遴选不当等问题引起的不合理药物的使用，从而减少患者药费的支出[8]。“共享药房”上线后，据统计每月从基层医疗机构处方流转到区人民医院的处方量达100余张，金额2万余元。患者享受基层医疗机构的医保政策，同时享受区人民医院的医疗服务。依据有关规定，宁波城乡居民医保A档的患者，在社区卫生服务机构发生的医疗费用，医保基金支付60%，在三级医院发生的医疗费用，医保基金支付30%[9]，此类患者能节省30%的药费支出。以宁波城乡居民医保A档心房纤颤患者为例，服用的达比加群酯(110mg×10粒)价格为166.29元，乙类医保药物(医保报销范围90%)，每月6盒，一个月节省269.39元。

3.降低医疗机构服务成本。“共享药房”的建立，实现区域内各医疗机构“药物共享”，从而减少药品库存资金以及场地面积占用，降低医疗机构管理成本和运营成本。区域集中化审方模式，由原来的各自分散审方到集中审方，使医疗机构成本优化，同时提高基层医疗机构合理用药水平和药学服务质量。

4.推动信息共享与有效监管。各医疗机构通过合理用药系统，获得合理用药干预分析结果，处方可查询、可追溯，实现处方智慧管理与共享。卫生健康主管部门通过系统的数据汇总功能掌握与监管各医疗机构的用药数据收集、用药行为干预处理和分析点评，有利于进一步有的放矢地指导临床合理用药。

5.推动区域药事服务全面化。通过统一的平台，运用信息化软件将医学及药学知识及时进行药品信息的更新，提供区域同质化的药师培训及药品管理，同时完善区域内的用药健康服务工作。通过实时采集区域各医疗机构处方，采用统一标准进行处方前置审核，同时创建“共享药房”，实现区域处方流转，使区域医疗机构互联互通、药事服务互补。区域药事服务中心的建立，实现了区域药事服务集约化，增强基层单位药事服务能力，提高了区域药事管理水平。

总结

区域药事服务中心依据医疗、处方管理等相关政策法规，创新性地利用“互联网+医药”技术手段，从前置审方、处方流转和药学服务三方面将区域医疗、处方和药事有机结合，在事前、事中、事后三个维度实现处方(医嘱)的规范化、同质化、协同化用药管理。实现区域内医疗机构合理用药集中审核、处方流转、用药教育、药物配送及监管，改善药学服务质量，提高区域合理用药水平。真正做到了“让百姓少跑腿，数据多跑路”。