床旁超声测定视神经鞘直径预测颅内压增高的临床应用研究

李 达，吕世聪（通讯作者）

（百色市人民医院重症医学科 广西 百色 533000）

当颅内压超过200 mmH2O时即颅内压升高，这是导致颅内疾病恶化和患者预后不良的常见原因。引起ICP升高的原因包括颅脑损伤或脑血管疾病，且该指标升高会导致脑组织受压移位，甚至引起脑疝和死亡。所以及时诊断并采取干预措施，对患者而言意义突出。由于ICP早期的升高临床表现和典型体征并不明显，每一位患者对颅内压升高的耐受能力存在差异，如果患者产生典型的临床特征，例如呕吐、恶心或视神经盘水肿等现象时，说明患者可能已经达到失代偿期错过了最佳的治疗时间[1]。超声技术的快速发展让ONSD的临床价值越来越高，这也是本次研究的主要切入点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月—2021年1月本院神经外科、神经重症及重症医学科病房收治的36例颅脑疾病患者，所有患者由神经外科医师经侧脑室放置颅内压监测探头手术；患者术后住神经外科、神经重症或ICU后，由操作者对患者的ONSD进行测量。同时护士记录ICP值，操作者在测量ONSD期间并不能知道当时的ICP值。另招募20名健康志愿者作为对照组行床旁超声检查视神经鞘直径作为研究的对照组。

纳入标准：所有研究对象均为18岁以上成年人，无眼部基础疾病（眼部肿瘤、外伤等），且所有患者经侧脑室放置颅内压监测探头测量ICP。

排除标准：有眼部外伤、视神经炎、青光眼、视神经肿瘤等眼部病变者；毒性弥漫性甲状腺肿者；眶内巨大肿块或蛛网膜囊肿者；未行颅内压监护者；年龄小于18周岁者；头颅CT检查提示有实质性病变者；既往有颅脑手术者；拒绝行床旁超声检查者。

患者与家属均知晓本次研究的主要内容。研究所选两组对象在性别、年龄等一般基线资料的对比方面，数据差异不具有统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 方法

在整个扫查过程中，使用超声诊断仪，型号为迈瑞M7，频率为9 MHz。患者保持平卧位头部正中，双眼闭合，使用硅胶膜进行保护。在床边使用超声探头进行检查，经过眼眶眼球横径检查视盘后3 mm区域ONSD范围，双眼分别测量3次，6个数据取平均值记为ONSD值，精确到0.1 mm。测量ONSD的同时由护士记录ICP值，操作者在测量ONSD期间不知道当时的ICP值，以便减少在超声测量ONSD值时产生的主观误差[4]。ICP变化和预后有着密切关系，通过持续性ICP检测的目的在于直接了解动力学变化趋势和颅内顺应性变化趋势，根据监测结果为患者治疗提供更加科学的依据。

对照组在完成眼部超声检查时记录ONSD值。研究对象取仰卧位，让其双眼闭合之后，选择超声检查仪器，即超声诊断仪，型号为迈瑞M7，将涂有耦合器的探头置于眼睑区域，探头指示点指向被检者右侧进行扫查。矢状面扫查时探头垂直于眼睑区域。在整个扫查过程中，于眼球后3 mm处对每一只眼从横断面和矢状面两个切面进行ONSD的测量，同时为了减少测量误差，每一个方向测量三次，将测量数据的平均值作为最终结果，不区分左右眼[2]。双眼同样分别测量3次，6个数据取平均值记为ONSD值，精确到0.1 mm，与观察组相同。

通过侧脑室放置颅内压监测探头，患者取仰卧位，双眼闭合后将涂有耦合器的探头置于眼睑区域，探头指示点指向被检者右侧进行横断面和矢状面的扫查。横断面扫查时，探头水平位于被检者的眼睑区域，矢状面扫查时探头垂直于眼睑区域，整体方法与对照组保持相同。如果要表现出视神经暗区，也可以先利用彩色多普勒血流显像滤过视神经乳头伪影[3]。

1.3 观察指标

明确ONSD与ICP之间的关联，判断ONSD在预测颅内压方面的作用。ICP升高标准为超过200 mmH2O。建立受试者的工作特征曲线，计算出诊断ICP增高ONSD的临界值，然后统计临界值下的灵敏度和特异度变化。Youden指数最大时的ONSD值为最佳临界值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布以配对样本t检验，P＜0.05时表明数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ONSD结果

建立ROC曲线确定诊断ICP增加后的ONSD最佳临界值之后，ROC曲线下面积为95%可信区间（0.955，1.000）。按照Youden指数最大点对应的ONSD值为最大临界值，如图1所示。

图1 ONSD最佳临界值的ROC曲线

2.2 ICP与ONSD数据结果

研究结果表明，ICP正常者和ICP增高者在颅内压增高药物治疗前后的ICP、ONSD数据上的差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见下表1所示。

表1 观察组中ICP结果对比（±s） 单位：mmH2O

表1 观察组中ICP结果对比（±s） 单位：mmH2O

观察组划分 眼数 治疗前 治疗后ICP正常 14184.03±22.18129.76±16.95 ICP增高 36300.45±26.69188.77±19.51 t 3.7693.661 P＜0.05 ＜0.05

表2 观察组中ONSD结果对比（±s） 单位：mm

表2 观察组中ONSD结果对比（±s） 单位：mm

观察组划分 眼数 治疗前 治疗后ICP正常 144.39±0.074.04±0.04 ICP增高 364.88±0.104.39±0.05 t 3.5063.584 P＜0.05 ＜0.05

ICP升高人群与ICP正常人群的ONSD数据对比差异具有统计学意义，而ICP正常人群与对照组的ONSD数据对比差异也具有统计学意义（t=58.719，P＜0.05）。具体内容见下表3所示。

表3 治疗前观察组和对照组的ONSD与ICP结果对比（±s）

表3 治疗前观察组和对照组的ONSD与ICP结果对比（±s）

组别 眼数 ICP/mmH2O ONSD/mm观察组（ICP升高） 36300.45±26.695.20±0.08观察组（ICP正常） 14184.03±22.184.39±0.07对照组 40 - 3.54±0.04

3 讨论

当前对于ICP诊断的“金标准”是有创性颅内压监测技术，例如脑室内压力测定可以相对准确地表现出患者的颅内压情况，但由于该方法是有创技术，患者可能会因此产生感染或出血[5]。超声测量眼球后方ONSD值作为一种非常有效的无创简单检查方法，受到临床的广泛应用，而超声测量ONSD对ICP进行评估本质上是基于解剖结构的特点进行的检查工作，目的在于证实两者之间存在相关性。对于颅内压患者而言，通过超声测量方法能够直接在床边进行各项检查工作，且ONSD的影响因素并不突出，借助超声曲面重建技术对视神经进行三维重建后也能获得相对准确的结果[6]。

从本次研究的数据结果来看，ICP和ONSD之间存在显著的相关性，说明高频超声在测量结果方面可以体现出ICP的水平，从而评估患者的颅内压情况，帮助临床进行动态监测，并根据患者的动态变化情况及时有效指导医生进行用药和护理人员的临床干预措施。我们通过这些数据分析的结果，可以总结出神经鞘直径预测颅内压增高的发展趋势，并制定床旁超声测定技术诊断常规方案开创一系列更加安全的技术方法之后，也可降低患者的住院费用，减少手术后的不良反应。

综上所述，高频超声测定ONSD是一种稳定而安全的无创方法，具有较高的准确率和临床推广价值。