甲状腺乳头状癌组织学亚型及其分子研究进展△

肖小琴，冷敏芳，陆艳萍，程文德

深圳市龙华区中心医院1病理科，2超声科，广东 深圳 518000

甲状腺癌是内分泌系统较为常见的恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌占80%以上，2017年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的新版甲状腺肿瘤分类中，甲状腺乳头状癌除经典型外可分为14种亚型，各组织学亚型具有其特有的组织学及临床特征，引起了多学科学者的广泛关注，并在此基础上有学者报道了一种新的亚型——类似于乳腺分泌性的甲状腺癌，该新亚型暂未被收入WHO甲状腺肿瘤分类中。

1 甲状腺乳头状癌的流行病学特征

新版WHO甲状腺乳头状癌除经典型外可分为14种亚型，分别为微小型、滤泡型、包裹型、嗜酸型、弥漫硬化型、高细胞型、柱状细胞型、鞋钉样型、透明型、梭形细胞型、小梁状/实性型、Waithin瘤样型、结节筋膜炎样型、筛状-桑葚样型。亚型中微小型、滤泡型与经典型甲状腺乳头状癌相对常见，包裹型、弥漫硬化型和高细胞型相对少见，而其他亚型比较少见甚至罕见。各病理亚型好发于20～50岁成年女性，其中高细胞型、柱状细胞型好发于老年人。近年来随着医学技术的发展、检测技术的多样及精准，甲状腺乳头状癌的发病率逐渐上升。在美国，甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌的86.2%，在亚洲约占93.0%，中国甲状腺乳头状癌发病率也达到80%以上。

2 不同病理亚型甲状腺乳头状癌的组织学特征

经典型甲状腺乳头状癌病理表现为复杂的分支乳头，具有特征性的核特点：核增大，排列拥挤重叠；核呈毛玻璃样外观；核膜不规则，具有核沟及假包涵体。甲状腺乳头状癌各病理亚型指不具有或具有占比较少的乳头状癌成分；亚型众多，具有各自特殊的组织学特征，归纳起来，主要从以下几点分类。①按肿瘤大小分类：微小型甲状腺乳头状癌，定义为癌灶大小直径＜1 cm，肿瘤细胞多呈乳头状或滤泡状排列。②按肿瘤包膜完整性分类：包裹型甲状腺乳头状癌，定义为甲状腺乳头状癌完全由纤维包膜包绕，包膜完整或可有局灶浸润但未穿透包膜。③按肿瘤细胞质分类：a.嗜酸型甲状腺乳头状癌，肿瘤细胞质为嗜酸性，肿瘤细胞多排列呈乳头状或滤泡状结构；b.透明型甲状腺乳头状癌，＞50%的肿瘤细胞质丰富、透明，肿瘤细胞排列多呈乳头状或滤泡状结构。④按肿瘤细胞形态分类：a.柱状细胞型甲状腺乳头状癌，一种由高柱状细胞组成的乳头状癌，肿瘤细胞排列成乳头状、筛状、复杂管状和实片状结构，类似于结直肠癌和子宫内膜，管状结构内很少有胶质，肿瘤细胞核圆或长形，复层，常见核上及核下细胞质，空泡，并缺乏经典的甲状腺乳头状癌核特征，可阳性表达免疫标志物尾型同源盒基因2（caudal type homeobox 2，CDX2）；b.高细胞型甲状腺乳头状癌，高柱状上皮细胞的高度为宽度的2～3倍或更多，细胞质丰富，高细胞应占30%以上；c.梭形细胞型甲状腺乳头状癌，＞5%的肿瘤细胞呈梭形，无出血或含铁血黄素沉着，无核分裂核坏死；d.鞋钉样型甲状腺乳头状癌，超过30%的肿瘤细胞形成缺乏真性纤维血管轴心的微乳头，肿瘤细胞具有嗜酸性细胞质，核位于细胞顶端，核质比降低，细胞黏附性丧失，形成“鞋钉”外观。⑤按肿瘤间质背景分类：a.Warthin瘤样型甲状腺乳头状癌，癌灶间质富于淋巴细胞，形态像涎腺的Warthin瘤，常伴淋巴细胞甲状腺炎，肿瘤细胞排列呈乳头状或滤泡状；b.弥漫硬化型甲状腺乳头状癌，癌灶及非癌灶区间质弥漫硬化，局部区域可见淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成；c.结节筋膜炎样型甲状腺乳头状癌，肿瘤细胞排列成互相吻合的索/管和乳头，间质纤维组织增生，形似结节性筋膜炎样改变。⑥按肿瘤细胞排列方式分类：a.滤泡型甲状腺乳头状癌，是指完全或几乎完全滤泡生长的甲状腺乳头状癌，可找到少量形成不良的乳头；b.筛状-桑葚样型甲状腺乳头状癌，肿瘤细胞排列呈筛状、实性、乳头和（或）滤泡生长，亦可见梭形旋涡状排列的“桑葚”样结构，特异性呈现细胞质和β-catenin（+）；c.小梁状/实性型甲状腺乳头状癌，一种50%以上肿瘤细胞形成小梁状/实性型或巢状（岛状）排列的乳头状癌巢之间有纤维组织或纤维血管束分隔，肿瘤内无坏死，核分裂象少见或偶见。⑦类似于乳腺分泌性的甲状腺癌：因组织学改变与乳腺的分泌性癌相似而得名，尚未收入WHO分类中，界限欠清，呈浸润性生长，生长方式不一，实性、微囊状、筛状、管状等，细胞质嗜酸，内可见空泡，核膜光滑，可见显著核仁，甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）阴性，GATA结合蛋白3（GATA binding protein-3，GATA3）及双链复合蛋白 8（pair box gene 8，PAX8）阳性，ETV6-NTRK3融合基因常见复发，但一般可长期生存，惰性生物学行为相似于甲状腺乳头状癌。

3 免疫分子标志物及基因改变在甲状腺乳头状癌诊断中的应用

甲状腺乳头状癌是滤泡上皮起源的恶性肿瘤，其鉴别诊断有时需要分子检测来排除髓样癌、甲状腺交界性肿瘤、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、组织学相似的转移癌等。甲状腺乳头状癌传统的常用的免疫组化标志物主要有以下3类。①表达上调的分子标志物：半乳糖凝集素3（Galectin-3）、细胞角蛋白19（cytokerantin 19，CK19）和人骨髓内皮细胞标志物-1（human bone marrow endothelial cell-1，HBME-1）。其中，CK19在鉴别诊断甲状腺良恶性病变中广泛应用，并表明CK19在甲状腺良性病变中局灶表达，而在甲状腺乳头状癌中高表达。研究证实Galectin-3在甲状腺乳头状癌中呈强阳性表达，阳性表达率为97.6%。HBME-1在甲状腺乳头状癌中也呈强阳性表达，阳性表达率为96.3%，而在甲状腺良性病变中的阳性表达率仅为13.8%，正常甲状腺组织均为阴性表达。②表达下调的分子标志物：神经细胞黏附分子CD56、甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）。研究显示，CD56在甲状腺乳头状癌组织中的表达较为缺失，且CD56在良性病变组织中表达较高，对于甲状腺乳头状癌有一定的诊断作用，也与甲状腺乳头状癌转移潜能及预后相关。研究发现，TPO在正常甲状腺组织和良性甲状腺病变中均有表达，但在甲状腺恶性肿瘤中表达较低或缺失。③有助于明确甲状腺癌的滤泡上皮来源标志物：TTF-1、TG及PAX8。近年来，有学者相继报道新的甲状腺乳头状癌相关标志物，如叉头框蛋白Q1（forkhead box Q1，FOXQ1）、WNT5a、生长相关蛋白43（growth-associated protein 43，GAP43）、CX-C基序趋化因子配体16（chemokine C-X-C motif ligand 16，CXCL16）、多肿瘤抑制基因（multiple tumor suppressor 1，Mts1）、血管生成素样蛋白 2（antithrombotic effect of angiopoietin-like protein 2，ANGPTL2）等均与甲状腺乳头状癌的病理分型、腺外扩散、远处转移、分期显著相关，在甲状腺乳头状癌的浸润、转移中发挥作用。

随着对甲状腺乳头状癌基因遗传性方面研究的不断发展，以及文献报道免疫组化检查存在的非特异性，基因检测在甲状腺乳头状癌筛查、诊断及预后中越来越重要。①单基因突变：BRAF V600E为甲状腺乳头状癌最常见的基因突变和癌驱动编码基因，BRAF基因突变率＞74%，甚至有报道突变率高达94%。BRAF突变检测不仅可以提高细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌的准确率，而且与疾病分期及高复发率有关，可作为不良预后的分子预测标志。一项研究表明，BRAF V600E诊断特异度高达100%，灵敏度也达到85.1%，已应用于临床病理诊断工作中。近年来Yu等还通过检测外周血循环中BRAF突变的发生为甲状腺乳头状癌的诊断提供依据，并将这项无创且有效的新手段应用于临床工作中。其他单编码基因改变还有RET/PTC基因融合、RAS家族基因突变、TERT基因过表达、REGγ基因过表达等，均与甲状腺乳头状癌的发生、发展、侵袭及预后有关，可能是一个治疗靶点。在非编码基因中也有发现与甲状腺乳头状癌有关的标志物，如微小RNA（microRNA，miRNA）、长链非编码 RNA（long noncoding RNA，lncRNA）、环状RNA（circular RNA，circRNA）均有报道与甲状腺乳头状癌密切相关，可能作为甲状腺乳头状癌发展、预后和治疗的一个新型分子标志物。②双基因突变：BRAF V600E和RAS突变共存，与肿瘤高复发风险、低分化和高死亡风险相关。Powell等通过分析细针穿刺组织以寻求甲状腺乳头状癌诊断的分子标志物，结果显示甲状腺乳头状癌伴随有RET/PTC重排和BRAF突变。代丽丽等也发现甲状腺乳头状癌患者中存在BRAF V600E和TERT启动子共突变。由此可见，基因检测有助于疾病的判断，同时也成为难治性甲状腺乳头状癌靶向治疗的潜在靶点。

4 甲状腺乳头状癌的预后

甲状腺乳头状癌的预后较好，新版WHO指出甲状腺乳头状癌5年生存率高达96%。中国2018年数据显示，甲状腺乳头状癌患者的10年生存率为84.3%。虽然甲状腺乳头状癌进展缓慢，也甚少发生器官转移，颈部淋巴结早期即可出现转移，患者常常以颈部淋巴结肿大就诊。甲状腺乳头状癌患者初诊时颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%。不同病理亚型甲状腺乳头状癌患者的淋巴结转移情况略有差别。2017年WHO发布的新版甲状腺肿瘤分类中指出，包裹型甲状腺乳头状癌有近100%的生存率，不发生淋巴结转移或器官转移；微小型、滤泡亚型、筋膜炎样间质型、嗜酸细胞型、梭形细胞型、透明细胞型、Warthin瘤样型与经典型甲状腺乳头状癌淋巴结转移情况类似，均归类为惰性甲状腺乳头状癌，而高细胞亚型、柱状细胞型、鞋钉细胞型、弥漫硬化型、筛状-桑葚状型、小梁状/实性型、类似于乳腺分泌性的甲状腺乳头状癌归类为高侵袭性甲状腺乳头状癌，更易发生甲状腺包膜侵犯、腺外侵袭及淋巴结转移，提示肿瘤复发风险高，预后相对差。

5 小结

由于医学检测技术的发展，甲状腺乳头状癌发病率越来越高，对甲状腺乳头状癌的临床特征的认识也不断更新；同时，采用了二代DNA和RNA测序技术，基因芯片、基因拷贝数检测技术，表观遗传学和蛋白质组学分析技术也不断丰富了甲状腺乳头状癌癌基因图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA），为整合甲状腺乳头状癌基因组学和阐述甲状腺乳头状癌发生机制提供了依据。临床上，需要针对甲状腺乳头状癌高危人群，特别是女性患者，应定期筛查。对于病理形态学诊断可疑的甲状腺乳头状癌患者，可借助免疫组化和基因检测协助诊断。而对于已经确诊的患者，应根据患者原发病灶的病理亚型、病灶数量、基因突变状态及淋巴结转移等危险因素综合考虑，精准实施个体化治疗。