某院剖宫产围术期预防性使用抗菌药物的合理性分析

雷露雯，林敏婷，梁满龄

(南方医科大学附属南海医院药学科，广东 佛山 528000)

抗感染药物系指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，可以口服、肌注、静滴等全身应用的各种抗生素、及其他化学合成药物，其在特定的浓度之下对病原体有抑制或灭杀作用[1]。剖宫产手术切口属于II类清洁-污染切口，虽然手术过程之中未有明显污染，但术后可能出现感染，于围术期合理使用抗菌药物可有效降低患者术后发生感染的几率，但抗菌药物的不合理使用也会加重细菌耐药，或产生不良反应，对患者身体造成严重伤害[2]。本研究旨在对我院于剖宫产围术期预防性使用抗菌药物的合理性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2018年1-12月间的剖宫产手术病例416例进行回顾性分析，产妇平均年龄为(31.09±0.20)岁。

纳入标准：孕妇年龄21～45岁，孕周37～42周。

排除标准：1、术前存在感染的患者；2、存在内外科疾病或并发症的患者；3、临产后剖宫产、胎膜早破、羊水重度污染或白带检查异常的患者。

1.2 方法

从我院病案室中提取病例信息，对患者信息进行回顾性分析，统计患者的住院时间、抗菌药物种类、剂量、时机、疗程等资料，并进行后续分析，计算患者的用药频度(DDDs)。

1.3 观察指标

参照《抗菌药物临床应用指导原则》[3]，制定合理评价标准，对剖宫产围术期抗菌药物使用的合理性进行判断。具体评价指标包含药物种类选择、用药时机、用药剂量及用药疗程。

患者术后切口感染的标准，根据医院感染诊断标准来判断，符合其中一种标准，可诊断为手术部位切口感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

该416例患者于围术期均使用了抗菌药物，患者均以术前或术后静脉滴注，或者是出院后带药方式进行给药。抗菌药物总共包含六个品种，其中以头孢菌素类使用次数最高，其次为硝基咪唑类，见表1。

表1 患者抗菌药物使用情况(n=416)

2.2 抗菌药物使用时机及用药疗程情况

所有的患者均在断脐后开始使用抗菌药物。剖宫产患者的围术期用药疗程较长，在手术后预防性用药疗程见表2。

表2 患者抗菌药物使用电动机及疗程统计

2.3 抗菌药物使用频率情况

患者均以静脉滴注方式给药，输注体积多为小体积，滴注时间通常不超过30min。DDDs反应患者对于该药物的选择倾向性，该值越大，则倾向于越高，反之亦然。药物利用指数(DUI)可用作判断临床用药合理性的标准，若DUI>1.0，意味着该药物的日剂量大于限定日剂量，用药不合理,见表3。

表3 患者抗菌药物使用频率统计

3 讨论

剖宫产属于II类切口手术即清洁-污染切口手术，虽感染率较低，但由于其属于进宫腔手术，与阴道相连，因此也具有手术部位感染的可能性。剖宫产手术术后合并感染主要致病菌有B族链球菌，在妇女阴道与宫颈内也有大量，在手术过程中容易使得细菌向着宫腔蔓延，术后的切口创伤也会导致细菌进一步生长，造成更为严重感染。在产妇的免疫力下降时，或是手术操作不严谨时，就会造成感染几率上升，因此也需要使用抗菌药物进行预防[4]。合理使用抗菌药物可减少剖宫产患者术后宫内膜炎的发生，发热和尿路感染的发生率也因此下降。剖宫产抗菌药物的选择，应当以对革兰阳性菌有较强作用的一、二代头孢抗菌药物为主，针对对一代头孢菌物过敏的患者，可使用克林霉素，根据患者实际情况，也可考虑联合使用甲硝唑[5]。本研究中抗菌药物的选择主要是以头孢呋辛钠为主，符合抗菌药物预防用药的选药原则。药物种类的选择应该尽量避免喹诺酮类抗菌药物以及更广谱的三代头孢菌素进行预防用药，氟喹诺酮类药物其耐药率相对较高，在泌尿系统外被严格控制使用。广谱的三代头孢菌素大量使用会使细菌耐药率上升，也可能导致二重感染。对于甲硝唑，由于其在乳汁中浓度和血药浓度相当，来自动物的研据数表明，对于幼鼠有潜在的致突变、致癌作用，但是到目前为止还没有发现在人类中致突变的报导，因此对于必须使用该药物的哺乳期女性，应该做好知情告知。在剖宫产围术期预防性使用抗菌药物主要是为在患者手术切口暴露时局部组织药物浓度达到足以灭杀手术过程中入侵细菌的水平，降低术后感染发生率。为了发挥抗菌药物的效果，正确的给药时机极为关键[6]。一般而言，预防性使用抗菌药物的最佳时机，应当是在术前0.5～1h之间，或是在手术麻醉开始之时，但在剖宫产手术中，为了避免药物对胎儿产生过多的影响，有的就建议于结扎脐带时进行给药，这样既能够避免让抗菌药物对胎儿造成影响，又能够让药物浓度达到有效水平[7]，但是这样就有可能会导致预防的效果下降。在本调查中所有的病例都是于断脐后开始给药，这意味着患者的给药时机都不正确，缺乏一定合理性，有待改进。

在用药频率方面，药物利用指数可用作判断临床用药合理性的标准，若DUI>1.0，意味着该药物的日剂量大于限定日剂量，存在药物滥用的可能性，若DUI<1.0,则意味着该药物使用剂量小于DDD，用药量较为合理[8]。在本调查之中注射用甲硝唑、注射用头孢唑啉钠、的DUI均<1.0，意味着这两个药物的使用相对合理；但是注射用头孢呋辛钠DUI为2，>1.0，意味着该药物的使用剂量相对不合理超过该药的限定日剂量，存在着滥用的现象,也超过头孢呋辛说明书推荐的剂量。

在用药疗程方面，剖宫产手术患者的预防用药时间应当为24h，对于存在易感染指征或是手术时间过长的患者，可根据实际情况提前或延长给药时间至48h[9]。在剖宫产术后，使用抗菌药物的主要目的，是将手术部位之中残留的，已经定植的细菌消灭，防止细菌在人体内进一步繁殖或扩散，在伤口组织初步修复之后，可以依靠人体免疫系统消灭余下的细菌，因此通常而言，在术后24h若无特殊情况发生，就无需再使用抗菌药物[10]。在本调查之中，仅有136例患者的术后用药疗程≤1d，大部分患者的术后用药疗程2～3d，有3例患者的用药疗程≥3d，用药时间相对偏长，初步推测与术后使用抗菌药物的人数较多有关，需要进一步干预。在剖宫产的预防性使用抗菌药物中，连续性多日用药的意义并不大，并不能够起到降低感染率的作用，反而会增中细菌耐药率以及加大二重感染的可能性。本次调查中还存在随意更换抗菌药物的情况，抗菌药物的选择与使用都应当是十分谨慎的，需要有所依据才能够决定是否更换药物，不能随意更不能频繁更换药物。但在此次调查中，有不少患者于术后更换了抗菌药物种类，且其中有部分患者换药并未注明原因，这意味着我院用药具有一定随意性。

之所以会出现以上问题，主要原因是临床医师对于抗菌药物的使用存在一定的错误认知，对于剖宫产围术期抗菌药物的预防性使用疗程及细菌感染之间的关系认知不到位。另一方面，由于近年来医疗纠纷不断增多，使得医生在用药方面极为谨慎，更加倾向于选择更广谱的抗菌药物、尽可能延长预防用药的时间，以减少术后感染。此外，对于医疗人员的监督不到位，大多时候都只能够依靠药学科监督进行处方抽查以及点评，虽然有专门的赏罚制度，但实际可发挥的效果有限，这可能与该院各科室主任的疏于监督有关。

为了做好预防性使用抗菌药物，有必要采取一定的干预措施。首先，需要组织医疗人员进一步学习《围术期预防应用抗菌药物指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》，并定期进行考核，同时还需要召开专门的抗菌药物知识培训讲座，邀请知名专家到院进行指导和交流，改变以往留存的错误观念。其次，应当结合我院实际情况，参考《围术期预防应用抗菌药物指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》，制定专门的抗菌药物使用原则，之后的抗菌药物使用需严格按照该原则进行。再者，针对不规范用药情况，可以让抗感染专业临床药师与产科进行更深度的专业合作，针对产科的疾病特点进行合理应用抗菌药物的交流学习，对产科的围术期用药进行监控和指导，确保抗菌药物使用种类、给药的时机、用药疗程的正确性。最后，可以成立专门的围术期抗菌药物使用管理小组，定期对医院病历进行抽查，在发现问题之后及时向相关负责人与医师进行反馈，提出整改要求。

综上所述，我院在剖宫产围术期预防性使用抗菌药物上确实存在一定的不合理性，主要存在选药不合规范、给药时机不正确、用药的剂量不恰当、用药时间相对过长等问题，需要进一步加强干预措施，制定专门的奖罚制度，并加大干预力度，以保证预防性使用抗菌药物的合理性。