音乐干预在脑健康管理中的作用概述

陈红霞，曾少波，罗 杰

(1.十堰市太和医院 生物医学研究所，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院 预防医学教研室，湖北 十堰 442000；3.十堰市太和医院武当山分院 院务办公室，湖北 十堰 442000；4.十堰市太和医院 院务办公室，湖北 十堰 442000)

0 引言

音乐对人类健康的影响早在19世纪就在不同文化中有历史记载。现有文献研究[1-2]表明，音乐可通过作用于皮层大部分区域及皮质的下区域，特别是负责感知和精化情感的边缘和边缘旁区域，对大脑发挥重要调节作用。音乐还能在多个层次上激活运动和认知能力，从而成为一种高效的康复手段。不同学者的研究[3-4]证实了音乐通过参与重要回路实现其在神经化学层面的影响，这些回路包括补偿和愉悦回路、压力和兴奋回路、免疫系统和社会关系回路。

音乐可使患有阿尔兹海默病(Alzheimer’s disease，AD)的老年人激发记忆、动作、动机和积极情绪。在过去10余年中，越来越多的对照研究评估了基于音乐的干预措施，如听音乐、唱歌或演奏乐器对神经系统疾病的潜在康复效果。有证据[5]表明：基于音乐的干预对帕金森病、癫痫或多发性硬化症患者的认知、运动功能或情绪健康具有积极作用。音乐干预可影响这些患者的生理功能，如运动表现、语言或认知。然而，音乐干预效应背后的心理效应和神经生物学机制很可能同时存在用于奖励、唤醒、影响调节、学习和活动驱动可塑性的共同神经系统，基于音乐的干预措施正成为一种非常有前途的康复策略。如图1所示，绿色区域代表基本听觉通路：感知音乐的基本声学特征；浅蓝色区域代表音乐网络：感知高阶音乐特征；浅粉色区域代表注意和工作记忆网络：及时关注和跟踪音乐；紫色区域代表情景记忆网络：识别音乐并回忆相关记忆；深蓝色区域代表运动网络：随着音乐的节拍演奏、歌唱和移动；红色区域代表奖励与情感网络：音乐引发的情感、体验快乐与奖励。

图1 大脑中与音乐干预相关的关键区域示意图[6]Figure 1 Schematic diagram of key areas in the brain related to music intervention[6]

1 音乐干预对阿尔茨海默病的非药物治疗效果

随着人口老龄化和AD患者呈指数增长趋势，治疗和预防AD已成为研究热点。AD的诊断标准是记忆受损和至少存在另一种认知缺陷如失语症(语言障碍)，导致在社交或职业功能方面的缺陷。目前尚未有治愈AD的方法，尽管许多药理治疗方法可缓解部分症状，但具有医源性作用的药物疗效有限，一些卫生机构建议开发非药理学方法。已有文献报道将音乐活动应用于AD患者的成功案例。音乐活动对AD患者有多种形式的积极影响，如：听熟悉的音乐可以引起愉快的反应，参加音乐活动或唱歌已经被证明可以改善痴呆患者的行为、情绪和认知功能。研究证实参加音乐治疗后患者的生理效应，如心率和激素水平会发生变化。更有研究提出演奏乐器可以降低患痴呆症的风险，延迟与年龄有关的认知衰退。以上研究结果表明，相对于其他语言或空间能力，音乐干预可以最大限度地保留痴呆症患者的音乐功能，这种潜在的能力极大地促进了音乐干预对痴呆患者健康效应的研究进展。

有学者报道了音乐治疗对AD患者认知和行为症状影响的科学证据[7]，认为音乐疗法对AD患者认知(记忆、注意力、语言)、情绪和行为(焦虑、抑郁和躁动)会产生有益影响。另有研究将接受持续60分钟音乐疗法治疗的25例轻度AD患者纳入研究[8]，评估音乐治疗方案作为减轻压力和改善情绪状态工具的有效性。结果表明，音乐疗法降低了受试者的应激水平，改善了抑郁和焦虑情绪，提示音乐治疗方案可以作为改善AD患者情绪变量的替代药物。Peck等[9]研究了现有关于音乐刺激对认知功能增强作用的经验证据，并进一步从多巴胺能系统、自主神经系统和默认脑部网络3个方面解释音乐增强AD患者记忆功能的潜在作用机制。

许多AD患者在疾病的晚期会出现躁动，这是AD最具挑战性和令患者痛苦的症状之一。非药物疗法已被证实对AD患者中后期常见的行为症状(包括躁动)具有管理作用。Millán-Calenti 等[10]对采用非药物治疗65岁及以上AD患者躁动的随机对照试验进行了综述，认为音乐疗法是治疗中、重度AD住院患者躁动的最佳方法，尤其当干预手段包括个性化和互动式音乐实施场景的时候。但仍需要进一步的临床试验研究来证实非药物干预治疗AD患者躁动的有效性和长期效果。

有研究者对接受音乐治疗后AD患者的临床改善情况进行分析[11]，发现：患者在记忆、定向、抑郁和焦虑方面均有改善。该研究提示：音乐疗法改善了AD患者的认知、心理和行为改变。未来，将音乐疗法与舞蹈疗法相结合，改善AD患者的运动和功能障碍将是一个有意义的研究方向。

有学者综述了不同类型的循证音乐干预方案，并提出了一种结构化的干预模型(global music approach to persons with dementia，GMA-D)[12]。研究者根据AD患者护理中出现的需求、临床特点和治疗康复目标，提出一种利用音乐元素的干预方法。该模型可被认为是一种低成本的非药物干预和治疗康复方法，可用于减少患者行为障碍，刺激认知功能，提高患者的生活质量。

为证明音乐干预作为一种非药物治疗痴呆方法的有效性，一项单中心随机对照试验[13]比较了音乐干预在情绪、认知和行为领域以及对专业护理人员抑郁情绪的影响，结果显示：音乐干预能使患者的情绪状态发生积极的变化、降低患者行为障碍的严重程度、减少护理人员的痛苦，但对患者认知状态无明显改善。该研究证实音乐干预作为令人愉快的非药物治疗方法对中度至重度痴呆患者存在一定疗效，强调了此类干预措施在增加住院患者福祉以及减少护理人员痛苦方面的潜力。

2 音乐干预对帕金森病患者的非药物治疗效果

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种慢性进行性神经系统疾病，伴有多巴胺能系统变性。有学者对采用音乐治疗干预PD患者康复的27篇文章进行系统分析，其中20项研究分析了对运动症状的影响(16项研究显示有益影响，4项研究显示有害影响)；9项研究分析了对非运动症状的影响，其中7项研究证明了有益的影响；8项研究分析了对生活质量的影响，其中6项研究报告了音乐干预的益处。研究者提出：音乐治疗对PD患者的运动和非运动症状的治疗效果及患者生活质量有良好疗效。音乐作为一种新型治疗工具，应考虑将其与传统疗法相结合使用[14]。

已知PD患者步态功能障碍通过有节奏的听觉刺激可得到部分缓解。以节奏感强的音乐刺激为基础的音乐培训项目可以为患者带来长期益处。患者对刺激的反应可能取决于其自身的节律能力，这种能力往往会随着病情恶化而减弱。针对患者反应的差异性，有研究者提出了一种个性化的音乐节奏听觉提示方法[15]。这种方法要求使用能够实时提供适应患者步态运动学提示的辅助移动技术，从而提供与节拍同步的步态。个性化音乐节律性提示可以为PD患者提供一种安全、经济的替代标准，有望在日常生活中推广使用。

另外有研究[16]对PD患者音乐运动疗法与运动功能障碍相关性的临床试验研究进行了系统回顾和荟萃分析，分别使用3种评价运动功能的系统测量研究结局：PD 39项问卷综合指数、Time UP and GO TEXT评估系统、统一PD评定量表，探讨音乐运动疗法是否可以作为PD患者的一线非药物治疗方法。该研究支持音乐运动疗法在PD患者运动功能治疗中的应用，提示使用音乐治疗方法可以提升患者认知功能和生活质量。

众所周知， PD患者的次要运动症状，如吞咽障碍，影响其生活质量，是导致其死亡的主要因素。因此，有必要开展治疗干预措施，以改善PD早期吞咽功能。研究者[17]开展了一项探讨治疗性歌唱干预对无明显吞咽困难症状PD患者吞咽行为影响的队列研究。给予受试者8周的团体治疗性歌唱，主要测量方法为利用肌电图(electromyography，EMG)对歌唱干预前后受试者的吞咽相关肌肉活动进行评估。在干预前后还分别收集了受试者吞咽生活质量评分(SWAL-QOL)和统一PD评分量表(UPDRS)评分结果。研究发现：受试者报告吞咽困难最小，但肌电图结果显示干预后指标改善，UPDRS总分和UPDRS运动评分改善。而SWAL-QOL评分在干预前后无明显差异。研究提示：肌电图计时措施增加的可能原因在于集体歌唱可以延长喉部抬高，在吞咽过程中保护气道更长时间不受外来物质的影响。结合UPDRS临床措施的改进，治疗性歌唱可能是一种富有成效的早期干预策略，可以解决PD患者吞咽困难，同时也有利于PD患者其他临床症状的缓解。

对PD患者开展健康管理，旨在控制患者症状，减少临床残疾，提高生活质量。音乐作为一种特定的刺激方式，通过结合运动和刺激不同的感觉通路来改善患者的运动和情感反应。有学者[18]开展了一项持续3个月的前瞻性、随机、对照、单盲研究，探讨了积极音乐疗法(music therapy，MT)对PD患者运动和情绪功能的影响。该研究包括每周1次的运动疗法和物理疗法(physical therapy，PT)。MT课程包括合唱、声音练习、有节奏的自由身体动作和集体创作的活跃音乐形式。PT课程包括一系列被动拉伸练习，特异性的活动任务，以及改善平衡和步态的运动方案。研究发现：联合PD评分量表显示，MT对运动迟缓有明显的改善效果。MT治疗后的结果与运动干预的改善效果一致，尤其是对于运动迟缓项目的作用。随着干预时间的延长，幸福感测量指标的变化证实了MT对情绪功能的有益影响。MT组还记录了日常活动和生活质量的改善。PT也改善了PD患者的僵硬程度。研究结果提示MT对运动、情感和行为功能都有疗效，建议将MT作为一种新的积极可行的方法纳入PD患者的康复计划。

已知脑卒中或PD患者的情绪、社会参与度和生活质量都有所下降。为探讨脑卒中或PD患者参与合唱治疗的经验及影响因素，研究者[19]从一个社区音乐治疗合唱团招募8名脑卒中患者、6名PD患者参与本研究。其他参与者包括7名脑卒中患者、2名PD患者。采用支持性的交流方法进行半结构式面谈。合唱音乐治疗(choral singing therapy，CST)被描述为一种愉快的令人享受的社交活动，参与者可以改善情绪、语言、呼吸和声音。结果提示，脑卒中和PD患者感知到参加合唱团可以帮助他们自我管理一些不良身体状况，包括社会孤立、情绪低落和沟通困难。CST可以在社区框架内为脑卒中及PD患者提供专业的音乐治疗和言语治疗方案。

3 音乐干预对脑卒中患者康复效果的影响

音乐可能有益于脑卒中患者的身心健康。在开展对脑卒中患者音乐干预的系列研究中，研究者发现：伴随学习的神经可塑性是脑卒中康复的关键中介。在健康人群和运动障碍患者中播放音乐的训练需要运动、感觉、认知和情感系统中的资源以及这些系统之间的协调。有学者[20-22]研究了音乐支持疗法(music support therapy, MST)对慢性脑卒中患者运动、认知和心理社会功能的影响，并与传统的体能训练(握力)进行了比较。在3个主要的运动功能结果测量中，有2个结果显示，所有患者的卒中手评估评分略有改善，而MST组完成动作手臂测试的时间变短。在MST早期，反映幸福感的第3个主要结果测量指标：卒中影响量表在情绪和社会沟通方面得到了改善，同时在任务切换和音乐节奏感知方面的执行功能也得到了改善。本研究证实了先前的发现，并扩大了MST在改善社区居民生活质量方面的潜在应用。

4 音乐干预对脑外伤患者的康复促进作用

后天性脑损伤(acquired brain injury, ABI)可导致运动功能、语言、认知和感官处理的损伤，以及情绪紊乱，严重降低幸存者的生活质量。音乐干预已被用于康复治疗，用以刺激运动、认知、言语、情感和感觉、知觉的大脑功能。学者[23]对2010年以后发表的系统综述进行更新，纳入了22项新研究成果，评估了音乐干预对ABI患者康复的效果。研究者扩大了现有评估的标准：(1)研究音乐干预对ABI患者康复治疗的有效性，包括步态、上肢功能、沟通、情绪、认知功能、社交技能、疼痛、行为结果、日常活动和不良事件；(2)对音乐干预、标准护理及其他治疗的疗效进行了比较；(3)比较不同类型音乐干预措施的效果。结果发现：一种被称为节奏性听觉刺激的音乐干预可能有助于改善ABI后的步态参数，音乐干预有助于改善患者上肢功能，以及ABI失语症患者的沟通效果。

5 研究展望

综上所述，音乐干预治疗需要提供适应性策略，以维持患者的生活质量，减少神经损伤，维持或减缓退行性神经疾病导致的认知功能下降。针对有认知障碍患者的音乐干预治疗，在过去几年得到了越来越多的关注，例如收听个性化音乐对AD患者的康复价值的研究成果[24]发现：(1)音乐可作为一种减少AD患者焦虑不安的辅助治疗工具；(2)音乐有助于增强情景记忆功能；(3)节律性听觉刺激可作为PD患者的康复治疗方法。近年来，普遍利用40 Hz的感觉脑刺激来研究音乐干预对AD和PD患者的潜在健康效应作用，表明音乐治疗的范围和疗效在不断扩大，其潜在机制研究也在不断完善。该研究阐述了音乐反应机制的4层次模型，有助于理解当前开展的音乐治疗方法，并有助于确定未来的研究重点。