徐玉顺 郑丹 蔡海鹏 林祖近
对比剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指在血管内施用对比剂后的3 d内,血清肌酐(serum creatinine,SCr)值超过了基础值的25%或44 μmol/L(0.5 mg/dl),并排除其他原因引起的肾病[1]。随着血管介入诊疗技术不断发展,特别是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的发展,CIN发生率呈逐年上升趋势,已成为医院内获得性急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的第三大原因。CIN可增加心血管、肾不良事件发生率及近期和远期的死亡率[2]。CIN发生时无症状,早期识别发生CIN的高危人群,提早实施预防措施是减少CIN的关键。因此通过筛选标准物来识别CIN尤为重要。Klotho蛋白是体内一种单向跨膜蛋白,低表达会加速衰老,主要高表达于肾远端集合管和脑脉络丛上皮组织,有分泌型和膜型两种形式[3]。近年来研究发现,Klotho蛋白不仅可作为肾损伤标志物,亦可减缓肾损伤并促进其修复。在急慢性肾损伤的研究中发现,Klotho蛋白水平有明显下降,是预测残余肾功能和肾清除磷能力的指标[4]。本研究通过筛查冠心病CIN患者血清Klotho蛋白水平,并进行相关性分析,明确Klotho蛋白为CIN筛查标准物。现报道如下。
选取2017年3月至2019年4月于台州市中心医院心内科诊断为冠心病并择期行冠状动脉造影及PCI术的患者365例,其中合并高血压病245例,合并糖尿病76例,吸烟者131例。纳入标准:入院后行冠状动脉造影及PCI术者;年龄18~85岁;签署相关知情同意书。排除标准:有相关泌尿系统严重疾病或行肾移植术患者;近期使用肾毒性药物者;2周内行血管注入对比剂者;左心室射血分数<30%、心原性休克、急性肺水肿及自身免疫疾病的患者;恶性肿瘤、活动性肝炎、肝硬化、甲状腺疾病、急性感染、严重营养不良、精神障碍或其他妨碍检查的患者;拒绝签署知情同意书者。
所有患者入院后均检测SCr水平,作为入院后基础肾功能指标。入院行冠状动脉造影及PCI后24 h内均检测SCr,SCr值超过了基础值的25%或44 μmol/L(0.5 mg/dl)诊断为CIN。并依据是否发生CIN,分为CIN组(68例)和非CIN组(297例)。
所有患者均询问病史,并收集年龄、性别、既往病史(包括高血压病、高脂血症、糖尿病、心脑血管病等疾病史、吸烟史、饮酒史及既往用药史等),均在入院次日晨起排空大小便,测量身高、身体质量指数。
用数字减影血管影像系统,经桡动脉或股动脉入径,采用Seldinger法行左、右冠状动脉造影。选用的对比剂为低渗非离子型对比剂碘海醇(商品名为欧苏,由扬子江药业集团有限公司生产)和等渗非离子型对比剂碘克沙醇(商品名为威视派克,由上海通用电气药业有限公司生产)。
所有患者入院后空腹8 h以上清晨采集尿和血标本,30 min内送检,术前常规检测血常规,血糖、肾小球滤过率(glomerular f iltration rate,GFR)、胱抑素C、SCr、Klotho蛋白水平;并于PCI术后6 h、24 h再次测定SCr、Klotho蛋白水平。其中Klotho蛋白应用ELISA法检测,采用人可溶性Klotho蛋白ELISA(美国TSZ公司)检测试剂盒,通过酶标仪检测血清Klotho蛋白水平,重复检测3次。其余指标均由检验科检测。
所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料采用(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料用[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验;两变量之间的相关关系采用Pearson相关分析法。通过单因素分析筛选出影响CIN的影响因子后,采用多因素logistic回归探求其独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
365例患者均完成择期冠状动脉造影并行PCI术,患者术前及术后样本采集及数据测定完善,其中男221例(60.5%),女144例(39.5%),年龄28~84岁,平均年龄58.12岁。根据CIN诊断标准,即其术后24 h复查肾功能结果,将其分为CIN组与非CIN组。有68例发生CIN并命名CIN组,其中男45例,女23例。本研究CIN发生率为18.6%。两组患者基本临床资料如表1所示,在糖尿病史、GFR、胱抑素C等方面差异均有统计学意义(均P<0.05),在年龄、性别、吸烟史、高血压病史、白细胞计数、血红蛋白、空腹血糖等方面差异均无统计学意义(均P>0.05,表1)。
表1 两组患者的临床基线资料比较
CIN组与非CIN组SCr水平在术后24 h差异有统计学意义(P<0.05),Klotho蛋白水平在术后6 h及24 h差异均有统计学意义(P<0.05);术后6 h、24 h CIN组Klotho蛋白水平较术前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。CIN组术后24 h SCr 水平与术前相比差异有统计学意义(P<0.05,表2)。
表2 两组患者血清SCr、Klotho 蛋白水平比较(±s)
表2 两组患者血清SCr、Klotho 蛋白水平比较(±s)
注:a,与术前相比P <0.05;SCr,血清肌酐;CIN,对比剂肾病
项目CIN 组(68 例)非CIN 组(297 例)t 值P 值SCr(μmol/L)术前 68.45± 2.34 66.44± 3.21 0.082 0.321术后6 h 72.22± 3.67 67.38± 4.31 0.752 0.141术后24 h 79.76± 4.54a 68.89± 3.22 0.652 0.003 Klotho 蛋白(pg/ml)术前 450.12±23.11468.23±21.23 0.652 0.158术后6 h401.56±15.34a 456.36±19.78 8.621 0.004术后24 h343.76±12.34a 467.56±13.63 10.320 <0.001
Pearson相关分析显示,GFR与CIN呈负相关(r=–0.236,P<0.001),糖尿病史与CIN呈正相关(r=0.274,P=0.041),胱抑素C与CIN呈正相关(r=0.346,P<0.001),术后6 h Klotho蛋白与CIN呈负相关(r=–0.332,P=0.004),术后24 h Klotho蛋白与CIN呈负相关(r=–0.261,P<0.001),术前SCr与CIN呈正相关(r=0.378,P=0.002),术后24 h SCr与CIN呈正相关(r=0.229,P<0.001,表3)。
表3 CIN 与其发病相关危险因素的相关性分析
通过单因素分析筛选出年龄、糖尿病史、胱抑素C、GFR、SCr、Klotho蛋白为CIN发生的影响因子,结果见表4。将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素logistic回归分析可得,SCr水平(OR5.444,P=0.035)、Klotho蛋白(OR5.833,P=0.031)为CIN发生的独立危险因素(表5)。
表4 CIN 的单因素logistic 回归分析
表5 CIN 的多因素logistic 回归分析
通过分析Klotho蛋白、SCr对CIN的单独与联合诊断效能,绘制受试者工作特征曲线可见,Klotho蛋白曲线下面积(AUC)为0.714,SCr的AUC为0.686,联合诊断的AUC为0.823,有一定的诊断价值(表6、图1)。
表6 Klotho 蛋白、SCr 对CIN 的诊断效能
图 1 Klotho蛋白、SCr单独与联合诊断CIN的ROC曲线
CIN为冠状动脉造影及PCI术后常见的并发症之一。对比剂引起AKI可增加心血管、肾不良事件发生率和死亡率,并与慢性肾病相关[5]。人口老龄化使心脑血管疾病日趋增多,血管造影及PCI日益普及,同时合并糖尿病和慢性肾病患者不断增加,势必增加CIN发生率,并出现肾功能恶化及AKI。
目前主要通过SCr来评估CIN发生,SCr评估肾损伤具有滞后性,其升高可能肾功能已明显损毁。SCr在对于轻微GFR改变的肾功能异常诊断缺乏敏感性和特异性。CIN受多种因素影响,如高龄、糖尿病、慢性心功能衰竭、血流动力学不稳定、血容量不足等[6]。所以其诊断受到很多因素限制。SCr作为肾功能异常急性期诊断指标并不能准确判断肾功能变化,并且一般在对比剂使用5 d左右才能达到峰值。因此SCr无法帮助诊断AKI的早期阶段,包括CIN。筛选CIN的早期生物标志物尤为重要,Klotho蛋白广泛分布于血液、尿液和脑脊液中,肾可能是全身循环中Klotho蛋白的主要来源。研究表明Klotho蛋白在AKI早期即明显降低,有望成为肾损伤的生物标志物,有利于AKI早期诊断,有潜在的治疗价值[7]。研究显示心脏瓣膜置换术后缺血再灌注肾损伤患者血液中Klotho蛋白一过性快速下降,进一步提示其为新的早期AKI 生物标志物[8]。研究显示人肾Klotho蛋白表达下降程度与AKI严重程度相关[9]。因此其可作为监测CIN的标志物,明确早期对比剂是否引起AKI。
本研究选取365例行冠状动脉造影的冠心病患者作为研究对象,其中发生CIN 68例,总体发病率为18.6%。一般临床资料中,CIN组和非CIN组间糖尿病史所占比例、GFR、胱抑素C水平的差异有统计学意义。提示糖尿病、GFR和胱抑素C为CIN发生的危险因素。研究显示CIN组Klotho蛋白水平在6 h开始下降,与术前比较差异有统计学意义,24 h Klotho蛋白水平进一步下降。提示对比剂引起早期损伤过程中Klotho蛋白水平下降。有研究显示心脏术后导致缺血再灌注肾损伤患者血清中的Klotho蛋白快速下降,可作为新的早期AKI生物标志物[10]。临床资料的相关性分析显示,本研究中GFR、术后6 h及24 h Klotho蛋白与CIN呈负相关,糖尿病史、胱抑素C、术前和术后24 h SCr与CIN呈正相关。本研究中CIN组术后6 h、24 h Klotho蛋白均有明显下降,并与CIN呈负相关。上述结果显示PCI术后检测血清Klotho蛋白水平下降,并对早期CIN具有诊断价值,可作为CIN早期诊断标志物。
不足之处:本研究样本量较小,结果仍需大样本临床试验验证,研究时限较短,需增加研究时间。Klotho蛋白检测方法中抗体的构型将对测定的临床性能产生影响,对临床数值测定存在差异,进一步尿Klotho蛋白研究可能对临床鉴别CIN更有帮助,需进一步研究及探讨。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突