一例乳腺癌终末期患者安宁疗护的护理体会

摘要：运用安宁疗护的理念、知识和技能对1例乳腺癌终末期患者进行护理，帮助患者减轻疼痛、腹水及其他症状，评估患者的灵性需求并给予灵性照护，让患者平静、舒适、安详地走完人生最后阶段;同时指导患者家属积极应对失落和悲伤。

关键词：乳腺癌;安宁疗护;患者;主要照顾者

安宁疗护是指由医疗健康照顾人员和志愿者为终末期患者提供的全方位照护，包括生理、心理、精神和社会支持，目标是提高患者的生活质量，使患者舒适、平静、尊严离世。 其照护对象也包括家属在内[2]。护士作为多学科团队中不可或缺的成员，在终末期患者的安宁疗护实践中发挥着重要作用。本文运用安宁疗护的理念、知识及技能对 1 例乳腺癌终末期患者进行症状控制、心理精神支持、家属的悲伤辅导等，帮助患者在生命终期舒适、安详、尊严离世[1]。现将护理体会叙述如下。

1临床资料

1.1一般资料

患者女性，45岁，以乳腺癌晚期入住，入院主诉：腰背部疼痛3年加重2周，納差乏力，恶心呕吐，腹部胀痛，便秘。患者者及家属诉4年前因乳腺小叶增生间断行中药治疗（具体不详），3年来伴有腰背言痛，未行正规诊治，不规律服用中药治疗，腰痛进行性加重，行走不能，2016年6月至昆医附一院纠正胸CT检查提示胸椎转移性病，完善相关检查发现患者有乳腺皮肤局部破损约3amx3cm，行切片活检检查明确患者乳腺癌Ⅳ期，皮损愈合差，逐步破面溃积长大，伴有脓性分物，行多次规律化疗后皮损面积有缩小，但仍不能愈合，化疗期间行相关检查确诊乳腺癌晚期脑转移，予行放疗治疗，后患者右乳腺皮损处面积逐步扩大，伴有脓性分泌物，并有腐臭味，腰背部疼痛，长期使用羟经考酮5mg4次/日止痛治疗，近2周来患者腰背合疼痛加重，一动痛，体位改变时疼痛加重，行走团难。入院查体示，患者消瘦，恶液质，腹部膨隆，左前胸壁可见留置静脉输液港，局部皮肤无破溃，右乳腺形态失常，乳头及外下、内下象限皮肤不规整破溃面积约10cmX12cm，局部有不规整少许新生肉芽组织形成，部分有脓性分浅物，伴有恶臭，双下肢水肿明显。

1.2心理社会情况

患者是一位人民警察，可以说是生长在警察之家，丈夫、妹妹都是人民警察。有一儿子，跟爷爷奶奶住外地。父亲已去世，母亲健在，丈夫和母亲为主要照顾中三年级者。患者疼痛控制不好，紧张，焦虑，时有烦躁，特不想麻烦他人。母亲接受不了女儿患癌的现实，紧张，焦虑，脾气大，对患者病情抱有希望。

1.3治疗

积极给予止痛，主要市口服奥施康定30mg，每12小时口服一次。患者纳差，恶心呕吐症状明显，进食量太少，给肠外营养支持，蛋白质补充。根据患者情况，合理使用利尿合剂减轻患者腹水及下肢水肿。

2护理

2.1躯体症状的护理

2.1.1疼痛护理 疼痛是癌症患者常见症状之一，晚期癌症患者疼痛发生率为 60%～80%[4]。癌痛有多痛？疼痛是影响患者生活质量的首要因素。中度以上疼痛严重影响患者心情和生活热情。持续性疼痛 容易让患者产生抑郁、焦虑等负面情绪，甚至自杀倾向。 疼痛绝不仅是躯体症状，而是躯体和心理症状的融合。疼痛诊断的金标准就是患者的主观感受。有效的心理干预治疗有助于患者摆脱疼痛困扰。患者身体免疫功能的下降，影响疗效[12] 。护士在全程疼痛控制中发挥着重要作用，包括疼痛的筛查与评估，指导患者正确使用止痛药，预防和观察药物的不良反应，提供疼痛教育，提高患者在疼痛治疗中的依从性等[5]。本例患者入院后，责任护士通过疼痛评估，确定患者存在疼痛，教会患者使用数字疼痛评估量表（NRS），并对患者的疼痛情况进行了全面评估。患者诉腰背部疼痛，腹部胀痛，NRS 评分7～8 分，疼痛缓解不满意。护士与医生沟通后，医嘱将原止痛药物奥施康定调整剂量，加量到 30 mg，每 12 小时口服，后疼痛可降至1～2分，同时给患者加入了放松疗法，了解患者兴趣爱好之后，责任护士给患者下载了喜欢的歌曲，让患者放松心情，缓解紧张情绪。通过护士的专业指导，疼痛控制满意。

2.1.2腹水护理 腹水的患者腹部膨隆，皮肤绷紧变薄，很容易擦伤引起感染，护理时保持床铺整洁、干燥，对臀部等易受压部位，用棉垫托起，以减轻局部压力，改善血液循环，定时协助患者翻身，翻身时动作轻柔，以免擦伤皮肤。遵医嘱限制水盐摄入，向病人家属说明限制水钠摄人有利于腹水的消退。遵医嘱给使用利尿合剂，并注意观察酸碱平衡情况。准确记录每天液体出入量，定期测馈腹围和体重，以及观察腹水消长情况。

2.1.3癌性伤口 癌性伤口指癌细胞浸润上皮组织以及周围淋巴管、血管，导致局部组织缺血缺氧坏死，形成皮肤溃疡，即为癌性伤口[6]。癌性伤多呈蕈状或菜花状，或呈溃疡型，进一步可发展为瘘或瘘管。在晚期癌症患者中癌性伤口的发生率为 5～10%，其中62%发生在乳腺癌[7-8]。癌性伤口的特征为出血、疼痛、恶臭、大量分泌物、其渗液与异味是影响患者心 理和生活的主要原因。与其他伤口不同，癌性伤口护理更加注重的是症状管理而不是伤口治愈，因为癌性伤口治愈率较低，所以主要护理目标是控制症状，提高患者舒适感。癌性伤口是非常脆、易碎的组织，肿瘤侵犯血管会引起自发性大量出血，血小板减少也会引起出血。护理时应轻柔，禁止擦拭。当出血较少时，直接用无菌棉球或者纱布压迫止血，同时出血较多时可以用云南白药粉促进创面凝血。当敷料粘附于创面时，先用生理盐水浸湿敷料，以防止对伤口产生损伤而引起出血。

2.1.4皮肤、粘膜护理 晚期癌症患者容易出现恶液质，对恶液质患者的护理是安宁疗护实践领域的重要内容，其中皮肤护理是护理工作的重点。有效的皮肤护理首先应准确地评估压疮风险，其中在终末期护理中，该患者消瘦，腹水、骶尾部、髋部、耳廓处的皮肤菲薄，且存在贫血、双下肢水肿、活动受限，入院时责任护士给Waterlow评估量表得分为20分，属于压疮风险极高人群。 责任护士在全面评估后制订和实施了预防措施， 包括：加强舒适护理，保持皮肤清洁、干燥;鼓励沐 浴，重点清洗耳后、耳廓、腋下、乳房下、脐部、腹股 沟、腋窝等部位;卧床期间使用气垫床;周身骨突处贴膜保护;易摩擦处使用软枕靠垫等，以增加舒适度;协助患者翻身，动作轻柔，避免拖拽;指导家属给患者按摩，一方面增加舒适度，促进血液循环，另一方面利于亲人间的情感交流。 通过以上措施，该患者在院期间皮肤完整（除右乳癌性伤口），未出现压疮。该患者后期张口呼吸，重度结膜水肿，不能合眼，大量水分丢失，给加强了口腔护理，指导家属给予0.9%生理盐水棉签湿润口腔，用生理盐水纱布盖在口唇上，眼球给涂上红霉素眼膏，给予0.9%生理盐水无菌纱布覆盖，定时更换，保持粘膜湿润度。

2.2评估患者的灵性需求和困扰，提供灵性照护

终末期患者面对病情进展带来的躯体痛苦和死亡临近带来的威胁和无助感，他们感受着灵性的痛苦和困扰，需要医护人员关注。有证据显示灵性健康与患者终末期生活质量密切相关[11]。因此，关注患者的灵性需求，及时提供干预措施，对于建立和维持希望，完成现实可及的愿望，提升终末期生活 质量非常重要。该患者由于疾病进展到了终末阶段，表现出明显的紧张、焦虑、时有烦躁。责任护士耐心倾听，了解到患者知道疾病不能治愈而心生绝望，同时又不甘心放弃，且放心不下年迈的母亲，放不下儿子，不知道还能做些什么，发现自己什么都做不了。由此判断患者出现灵性困扰，并根据评估结果制定了护理计划。恰当应用灵性照护的措施进行了系列干预和辅导，引导患者一起回忆过去的学习、工作和生活，让她分享了儿子的成长过程，使她意识到自己生命旅程的精彩和给家人、朋友带来的快乐。责任护士为其准备了日记本，鼓励她每天书写出自己的感受和想对身边人想说的。分享经历等也是意义疗法的措施，意义疗法是指为增加患者生命的意义、 促进灵性健康及提高生活质量而进行的一种治疗方法[11]。在该病例中责任护士主动评估患者的灵性需求和困扰，恰当应用沟通技巧和意义疗法，帮助患者在最后的生命阶段建立和维持希望，找到自身的价值和意义，促进患者在身、 心、社、灵方面达到了完好状态[1]。

2.3为主要照顾者提供支持

临终病人家属迫切想要陪伴，照顾病人。每个家属都希望自己的亲人走得安宁、平静、有尊严、不再受到病痛的折磨[13]。以患者-家庭为中心提供全方位照护是安宁疗护的原则，家属在亲人癌症疾病一经诊断就感受着即将失去亲人的失落和悲伤的痛苦。帮助渐进性地接受亲人死亡不可避免的事实，及早调整心态、面对现实，帮助亲人完成心愿，以免留下遗憾。因此需要医护人员关注并提供支持。本例患者生命的最后阶段，其母亲焦虑不安，悲痛不已。护士主动倾听和评估，发现家属的需求和困扰包括：不能接受女儿即将离世的现实;要求用最好的医药救治女儿;看着病痛的女儿心痛不已;无法接受女儿离世后，外孙没有妈妈的事实。责任护士应用同理心表达对老人家的感受理解，讲解患者目前多器官功能衰竭的事实，随着癌细胞侵犯到了脑部，患者意识模糊到昏迷，积极抢救不但不能逆转病情，反而会增加她离世前的痛苦，适时放手也是一种爱。当下要做的就是陪伴她，回顾在一起的生活过往，表达彼此的爱，帮助女儿完成心愿，让最后的时光成为最美好的回忆。之后母亲慢慢接受了女儿病情，除了陪伴，还多了更多的交流，直到最后心跳呼吸停止，母亲都陪伴在侧，一直在跟女儿说话，要女儿放心走，她会照顾好自己和外孙等等。丈夫已然接受了妻子的病情，但是有太多的心痛、不舍、遗憾。责任护士对其进行疏导后，丈夫陪着妻子一起回忆她们一起走过的岁月，并承诺妻子会照顾好孩子，分享内心的悲伤感受，完成彼此的道谢、道歉、道爱、道别。患者病情恶化较快，入院两周后（5月1日）患者安然离世。

3小结

帮助终末期患者减轻痛苦的方法，除了药物、物理上的辅助之外，还有观念上的引导，包括本人和家属。为终末期患者及其家属提供了身、心、灵、社 全方位的关怀和照护，让患者舒适、平静、尊严地走过最后的生命阶段，做到了患者善终、善别和家属的善生。本例患者护士合理应用了安宁疗护的理念引导，并给相应的干预措施，使患者走得平静，母亲及丈夫释怀。及早的对患者及所有亲属给予身心照护，是安宁疗护重要的目标。

参考文献：

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[3]国仁秀，陆宇晗.1例胰腺癌终末期患者的安宁疗护实践[J].中华护理杂志，2017，52（6）：672-674.

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作者简介：马福秀，女，1986年10月生，彝族，红河石屏县人，本科学历，主管护师，主要从事临床护理方面的工作。