持续不卧床腹膜透析患者发生泌尿道感染的危险因素及病原学特点

罗晓妹，张 培，齐向明，吴永贵

腹膜透析是终末期肾病患者常常采取的肾脏替代疗法。相比于血液透析，腹膜透析具有保护残余肾功能，适用人群广泛，透析效率高，不易发生交叉感染等优点。腹膜透析并发的感染主要包括腹膜透析相关性腹膜炎、出口处感染及隧道感染。目前关于腹膜透析泌尿道感染的研究较少，但此类患者发生泌尿道感染的概率可能不低。该研究主要基于已行持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的患者，探索该类人群泌尿道感染的菌群分布及影响因素。旨在为临床工作中CAPD患者发生泌尿道感染时抗生素的选择提供依据，加强易感因素的控制，从而预防感染的发生。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选择2015年6月—2020年6月安徽医科大学第一附属医院肾脏内科收治的126例CAPD患者(存在残余尿)。将126例患者根据是否发生泌尿道感染分为感染组与对照组。感染组90例，年龄21～77(52±13)岁，其中男14例、女76例。对照组36例，年龄27～87(50±14)岁，其中男22例、女14例。126例患者原发病中多囊肾19例、慢性肾小球肾炎19例、糖尿病肾病8例、狼疮肾6例、IgA肾病4例、肾病综合征3例、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎1例、不明原因的66例。分别记录患者的临床资料。

1.2 诊断标准

泌尿系感染的评判标准：凡是有真性细菌尿者，均应诊断为泌尿道感染。尿定量培养革兰阳性菌>10CFU/ml或者革兰阴性菌>10CFU/ml则判定为出现泌尿道感染，但如临床上无尿感症状,则要求2次尿定量培养，细菌数均多于10CFU/ml, 且为同一菌种,才能确定为真性细菌尿。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：① 存在尿液；② 感染组为尿培养阳性(真性菌尿)且不合并其他系统感染；③ 对照组为尿培养阴性且无尿路感染临床表现及感染指标异常，不合并其他系统感染。 排除标准：① 尿液收集不规范导致药敏实验假阳性或培养出多种细菌混合感染，感染指标阴性；② 合并心脑卒中、血液系统疾病、精神疾病或意识障碍患者；③ 合并急性并发症，生命体征不平稳，预计生存期小于半年；④ 合并其他系统的感染；⑤ 临床病例资料不全。本研究通过本院伦理委员会的审批(编号：PJ2019-17-10)。

1.4 标本留取及病原菌检测

标本留取:对这126例患者，在使用抗生素前，采取无菌操作法，留取晨尿20 ml送检培养。病原菌检测:使用10 μl定量接种环将尿液接种到哥伦比亚血琼脂平板或麦康凯平板上，37 ℃培养箱中孵育18～24 h。采用VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定仪(法国生物梅里埃公司)进行病原学鉴定。药敏试验:采用K-B纸片法(英国OXOID公司)，在孵育18～24 h的培养基上，挑选单个菌落，在试管中用0.9%氯化钠溶液将浊度调整至0.5麦氏标准，将调好的菌液均匀涂抹至培养基上，将含有定量抗菌药物的药敏纸片分别贴在接种了病原菌和相应质控菌株的培养基上，以相同条件培养16～18 h(当质控菌株耐药性结果符合标准时，即可认定被检测的病原菌结果可信)，通过测定抑菌圈的直径来判断细菌的耐药性。

2 结果

2.1 CAPD患者发生泌尿道感染的单因素分析

感染组中女性比例84.4%，高于对照组中女性比例38.9%(χ=26.149，

P

<0.001)。感染组中24 h尿量小于200 ml的人数比例50%，高于对照组16.7%(χ=11.859，

P

<0.05)。感染组的腹透龄、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、血钙、钙磷乘积均高于对照组(

P

<0.05)。见表1。

表1 CAPD患者发生泌尿道感染的单因素分析[M(P25,P75)]

2.2 CAPD患者发生泌尿道感染的多因素二元logistic回归分析

将单因素分析中

P

<0.05的影响因素代入二元logistic回归方程，结果显示女性是发生泌尿道感染的独立危险因素(

OR

=6.218,

P

=0.001)。见表2。

表2 CAPD患者发生泌尿道感染的多因素二元logistic回归分析

2.3 CAPD合并泌尿道感染的病原菌分布及构成比

90例CAPD合并尿培养阳性的患者中，以革兰阴性菌为主。革兰阴性菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最常见。革兰阳性菌中以粪肠球菌、屎肠球菌和葡萄球菌最常见。见表3。

表3 CAPD合并泌尿道感染的病原菌分布及构成比

2.4 主要革兰阳性菌药敏结果

粪肠球菌对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、四环素等耐药率均大于50%。屎肠球菌对链霉素、氨苄西林、庆大霉素、四环素耐药率大于30%，对左氧氟沙星、环丙沙星、青霉素完全耐药。所有革兰阳性菌(包含4例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)对万古霉素、利奈唑胺均敏感。见表4。

表4 主要革兰阳性菌药敏结果(n)

2.5 主要革兰阴性菌药敏结果

主要的革兰阴性菌大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率达76.67%，对头孢他啶、头孢曲松、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林耐药率大于30%。肺炎克雷伯菌对氨苄西林完全耐药，对头孢曲松、哌拉西林耐药率大于30%。主要的革兰阴性菌对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星均敏感。大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBL)菌株对青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率均高于非产ESBL株。见表5。

表5 主要革兰阴性菌药敏结果(n)

3 讨论

本研究显示，CAPD患者中感染组的女性比例和24 h尿量小于200 ml的人数比例均高于对照组。感染组的腹透龄、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、血钙、钙磷乘积均高于对照组。多因素回归分析提示女性是CAPD患者发生泌尿道感染的独立危险因素。由此可以得出，当CAPD患者具备上述特点时，发生泌尿道感染的风险升高。由于女性特殊的生理结构，在不同疾病人群中都更易发生泌尿道感染。随着腹透龄增加，CAPD患者尿量逐渐减少，对尿道的冲刷作用减弱，对细菌的稀释作用降低。在进入CAPD后，患者体质量会增加。当透析充分时，患者从腹膜透析液中吸收的葡萄糖较多，而腹膜透析的患者日常活动量较正常人减少，更易出现高血脂、高血糖等情况。另外CAPD患者在高尿素、高尿酸和高葡萄糖暴露等多种危险因素作用下，更易发生尿路感染。各种尿毒症毒素抑制粒细胞、巨噬细胞的抗微生物活性。有研究显示，尿量是评价残余肾功能的重要指标，残余肾功能和尿量可以预测CAPD患者的死亡风险。高糖暴露也是CAPD患者进展为无尿的独立危险因素，进而损失残余肾功能。本研究提示感染组的钙磷乘积高于对照组，两组间的钙磷代谢存在差异，说明钙磷代谢可能参与了泌尿道感染的发生。钙磷代谢不达标加速血管钙化，可能是血管钙化发生在肾动脉和肾小球毛细血管丛时，肾血流灌注不足影响尿液生成。

本研究中，CAPD患者泌尿道感染的尿培养菌群以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌较常见。本研究的革兰阳性菌中的大多数细菌对喹诺酮类、青霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类耐药，未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的细菌，这与顾丽娜 等研究结果一致。革兰阴性菌中的大部分细菌(不包括产ESBL菌)对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星均敏感，对头孢类、氨基糖苷类和喹诺酮类广泛耐药。大肠埃希菌对氨苄青霉素的耐药率达76.67%，肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素完全耐药，大肠埃希菌中产ESBL株对青霉素类、头孢菌素、 氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率均高于非产ESBL株，这与张涤华 等研究结果近似。

该研究表明，从合并泌尿道感染的CAPD患者尿液中培养出的致病菌种类繁多，耐药率高。这与杨静 等研究结果一致。该研究还提示对于女性患者、腹透龄较长、24 h尿量较少的患者泌尿道感染风险高，因此，无论该类人群是否存在尿路刺激症状，都需要完善尿液培养。根据患者尿培养的药敏结果，合理选择抗生素。对上述各种危险因素进行干预，从而延长CAPD时间。