基于生熟异用理论的医嘱用药点评结果分析

柳艳梅 王薇 李立华

摘要：目的： 是通过对我院含天麻钩藤饮加减的住院中药饮片医嘱用药点评结果的分析，促进中药生熟饮片的合理使用。方法： 从医院HIS系统抽取2019年1月至2020年1月脑病科住院中药饮片医嘱中含有天麻钩藤饮加减医嘱376张。分析含有天麻钩藤饮加减医嘱中中药饮片脚注、理法方药和生熟使用的具体情况。结果：天麻钩藤饮中医诊断多为眩晕病，主治中医学临床辩证为肝阳上亢型。主要存在脚注不规范和遴选生熟炮制品不适宜两个方面。中药饮片脚注不规范，占总张数比率为25%。中药饮片生熟炮制品遴选不适宜，占总张数的比率为43%。结论：我院中药饮片存在不规范使用情况，中药饮片生熟异用不合理现象明显。我院仍需要继续加强处方点评工作，和提高临床中医生合理应用“生熟”中药饮片的“辩证”能力。规范管理我院中药饮片的生熟异用。以提高我院合理用药水平。安全用药。

关键词：天麻钩藤饮;处方点评;生熟异用

在1958年出版胡光慈编著的《中医内科杂病证治新义》中就有记载天麻钩藤饮 。“本方组为 天麻 钩藤 生石决明 山栀 川牛膝 杜仲 黄芩 益母草 桑寄生 夜交藤 朱茯神。本方为平肝降逆之剂。以天麻、钩藤、生石决明平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝，滋补肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾平肝之逆;并辅以夜交藤、朱茯神以镇静安神，缓其失眠，故为用于肝厥头疼、眩晕、失眠之良剂。若以高血压而论，本方所用之黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均经研究有降低压之作用，故有镇静安神，降压缓痛之功。”[1]。现在常用于治疗高血压、脑血管意外、内耳性眩晕等属于肝阳上亢，肝风上扰者[2]。高血压病在现今社会成为一种常见的病种。西医学认为高血压类型繁多，病因、病机多种多样，中医学认为其表现为眩晕、头疼、中风等临床症状，大多数的中医临床辩证分型为肝阳上亢证。为了有效的预防控制高血压，需要多学科联合作战[3]。多种中医预防治疗方法，对临床疗效有着积极的意义。临床常见以中医学中经典名方天麻钩藤饮加减联合西医学中多种西药来控制治疗高血压。如文献研究[4-6]在治疗肝阳上亢型的高血压和眩晕疗效明显，有很好的预后和积极意义，值得临床推广和深入研究。

1 一般资料与方法

从医院HIS系统抽取我院脑病科含有天麻钩藤饮加减的住院处方376张，不合格总张数为166张。应用回顾性对比、分析的方法，将使用天麻钩藤饮处方的证型、年龄、性别、中药饮片生熟异用情况，进行统计分析。

2 结果

2.1从结果来看，分析使用天麻钩藤饮加减的住院医嘱处方存在的问题如下图表2

2.2对其存在的主要集中问题分析，具体情况如下图表3

3 讨论

中药有生用和熟用之分，其“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气，及有毒无毒......生熟...... 并各有法。”的“生熟”理论，早在《神农本草经》中就提出了[7]。生饮片经过炮制后，药性发生变化如气味归经毒性等，现代医药学理论认为其物质基础发生变化导致药理作用发生改变以及功效性能都发生了变化。在临床应用中疗效也各不相同。中药饮片的“生熟异用”也是中医“辨证论治”一个不可或缺的重要特点。如明代傅仁宇所说：“药之生熟，补泻在焉。剂之补泻，利害存焉......补泻一差，毫厘千里，则药之利人害人判然明矣......”[8]足以看中药饮片的生熟异用对临床效果的重要性。天麻钩藤饮加减中的中药饮片的生熟异用，对其在临床疗效中又有着至关重要的影响。至此对我院住院医嘱处方中含有天麻钩藤饮加减的中药饮片进行点评，以提高处方质量。

根据点评天麻钩藤饮加减医嘱处方中常联合的中药饮片如龙骨、牡蛎、石决明、栀子、杜仲、牛膝等“生熟”用药情况的分析，结果表示我院中药饮片的生熟异用、中药饮片脚注书写和理法方药仍然有一些不规范。主要情况如下。

3.1 中药饮片生熟炮制品遴选不适宜，占总张数的比率为43%。

3.1.1 石决明

首载于《名医别录》具有平肝潜阳，清肝明目的功效。从宋代开始炮制药用方法“细研、水飞过”，到“烧”“缎”“煮”“磨汁”“焙”制等炮制方法，也有用药汁、盐水、醋、童便等其他辅料淬者。2020年《中国药典》收录的石决明和煅石决明两种炮制的方法为“碾碎”和“明煅法”[9]。其含有碳酸钙，有机质及一些微量元素。其平肝、清肝宜生用，石决明煅后降低了咸寒之性，增强了收敛固涩及明目的功效[10]。生品炮制后，化学成分及碳酸钙含量发生变化，碳酸钙可变为氧化钙。根据盛英坤等[11]研究结果表明石决明煅品水煎液较生品水煎液无明显降低肝阳上亢型高血压大鼠血压及改善大鼠一般症状的作用，提示煅品可能没有明显的平肝潜阳作用。故在天麻钩藤饮中应用生石决明，更能增强临床用药平肝的疗效。

3.1.2  栀子

首見于《神农本草经》为中品。炮制方法多种，最早在《伤寒论》中炮制方法为“劈破”，到后来“打碎”“碾细”等切制方法。辅料炮制主要有姜汁制、盐制、蜜炙、酒制、和童便炒等。对栀子的“皮仁分用”“生熟异用”至古以来有着明确的区分。最常用的炮制品是生栀子、炒栀子、焦栀子、栀子炭和姜栀子。《中国药典》收录的炮制品有炒栀子、焦栀子[9]。栀子的化学成分含栀子苷、京尼平苷酸及藏红花素和藏红花酸等。栀子煎剂及醇提取物有降压作用，其所含成分藏红花酸有减少动脉硬化发生率的作用;栀子的醇提取物亦有镇静的作用;栀子的化学成分和药理作用经炮制后发生变化[12]。生栀子走气分而泻火，生品苦寒性较强，清热泻火，利湿退黄的作用较强些。焦栀子入血分而凉血止血，其除烦解郁的作用强些。炒栀子较生栀子能降低苦寒之性作用弱于生栀子。栀子炒炭后，凉血止血的作用增强，姜栀子增强了温中止呕的作用[13，14]。炮制之后疗效也各有差异。在天麻钩藤饮中“栀子、黄芩辅以清热。”需要清热泻火能力强一些用生栀子。