血栓弹力图监测静脉溶栓患者凝血状态的临床指导价值分析*

徐静

（江西省赣州市人民医院 赣州 341000）

急性脑梗死是一种由于脑组织氧和血液供应严重减少所致的脑血管疾病，是导致患者残疾、死亡的首要因素，对人类健康造成严重危害[1~2]。治疗急性脑梗死的关键在于缺血再灌注、血管再通，以改善患者预后。目前，临床对于急性脑梗死患者多按照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[3]推荐意见实施经验性治疗，但效果欠佳，部分患者会出现氯吡格雷或阿司匹林抵抗现象，增加复发风险，甚至出现器官出血等并发症，影响患者预后。血栓弹力图能经物理方式对机体凝血纤溶过程进行模拟，动态监测凝血过程，可指导临床治疗[4]。本研究旨在分析血栓弹力图监测静脉溶栓患者凝血状态的临床指导价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1~12月就诊于我院的52例行静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者，按随机数字表法分为A组和B组，各26例。A组男16例，女10例；年龄34~75岁，平均年龄（58.32±2.36）岁；发病至就诊时间1.0~4.5 h，平均发病至就诊时间（2.65±0.21）h。B组男18例，女8例；年龄32~76岁，平均年龄（59.04±2.27）岁；发病至就诊时间1.0~4.5 h，平均发病至就诊时间（2.70±0.18）h。两组一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经急诊头颅CT检查确诊为脑梗死；家属签署知情同意书；存在相对严重的脑功能损害且持续时间≥1 h。（2）排除标准：颅内出血；入组前3个月内存在颅脑创伤、心肌梗死或脑梗死史；入组前14 d内曾接受大型外科手术；合并严重肝、肾等重要脏器功能不全；合并精神疾患；入组前接受过相关治疗。

1.3 治疗方法A组行血栓弹力图仪（cFMS LEPU-8800型，西芬斯公司）监测治疗。单用75 mg/d硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20203667）2例，单用100 mg/d阿司匹林肠溶片（国药准字H20113013）1例，75 mg/d硫酸氢氯吡格雷片联合100 mg/d阿司匹林肠溶片23例。治疗1周后抽取静脉血，分别加入含有肝素和枸橼酸钠试管内，2 h内实施血栓弹力图检测。每份样本分别加入激活剂F、高岭土激活剂、激活剂F和花生四烯酸（AA）、激活剂F和二磷酸腺苷（ADP）处理，测定硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片的血小板抑制率。具体方式：在高岭土管内加入枸橼酸钠血样1 ml，再吸取经高岭土处理过的血样340μl，加入已预热的蓝色试杯内；分别在第2、3、4普通杯内加入激活剂F 10 μl，在第3杯内加入AA 10μl，第4杯内加入ADP 10μl，吸取肝素化的全血360μl分别加入第2、3、4杯内，反复吸取试杯内的血样，使其混合。根据检测结果，用血栓弹力图软件自动计算出血小板的AA抑制率与ADP抑制率。治疗3周后，按照血小板抑制率选择有较高敏感性的药物继续治疗。若对硫酸氢氯吡格雷片敏感，则单独使用硫酸氢氯吡格雷片实施治疗；若对阿司匹林肠溶片敏感，则单独使用阿司匹林肠溶片治疗；若两者均不敏感使用西洛他唑（国药准字H20040578）口服治疗，100 mg/次，2次/d。B组使用经验性抗栓治疗：其中单用75 mg/d硫酸氢氯吡格雷片3例，单用100 mg/d阿司匹林2例，75 mg/d硫酸氢氯吡格雷片联合100 mg/d阿司匹林肠溶片21例。单用方案治疗3周后保持原方案继续治疗，联合治疗3周后使用阿司匹林肠溶片进行经验性治疗。治疗期间叮嘱两组患者戒烟限酒、饮食控制、适当增加运动、减少钠盐摄入，并行血糖、血压控制等各种血管病危险因素治疗。

1.4 观察指标（1）使用美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）对两组治疗前、治疗3个月后神经功能缺损情况进行评估，包括意识水平、凝视、视野、上肢运动、感觉、语言等项目，分值为0~42分，分值越低则神经功能缺损越轻。（2）治疗3个月后使用改良Rankin量表（mRS）评分评估两组预后，mRS评分≥3分表示生活能力预后不良；mRS评分≤2分表示生活能力预后良好。（3）分析A组治疗前、治疗3个月后血栓弹力图参数变化：R值、K值、α值、MA值。正常参考值：R值为5~10 min；K值为1~3 min；α值为53°~72°；MA值为50~70 mm。（4）比较两组治疗安全性，如器官出血等现象的发生情况。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NIHSS评分对比 两组治疗前NIHSS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后NIHSS评分较治疗前明显降低，A组降低幅度大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组NIHSS评分对比（分，±s）

表1 两组NIHSS评分对比（分，±s）

组别 n A组B组26 26 30.353 23.636 0.000 0.000 tP治疗前 治疗后 t P 7.32±0.44 7.28±0.41 0.339 0.736 4.01±0.34 4.72±0.37 7.205 0.000

2.2 两组预后对比A组生活能力预后良好率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组预后对比[例（%）]

2.3 A组治疗前、后血栓弹力图参数对比A组治疗后K值、R值均高于治疗前，MA值、α值均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 A组治疗前、后血栓弹力图参数对比（±s）

表3 A组治疗前、后血栓弹力图参数对比（±s）

组别 n K值（min） R值（min）MA值（mm） α值（°）治疗前治疗后26 26 tP 0.85±0.15 2.24±0.15 33.414 0.000 4.21±0.67 6.13±0.72 9.954 0.000 72.65±2.14 53.21±2.27 31.774 0.000 74.24±2.14 55.41±3.84 21.841 0.006

2.4 两组治疗安全性比较A组治疗过程中均未出现器官出血，B组治疗期间出现器官出血1例（3.85%），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

抗栓药物是治疗急性脑梗死的常用手段，治疗过程中需对患者凝血功能状态进行严密监测，评估药物风险，并按照检测指标对药物用量进行调整，控制风险，以防患者出现血栓、出血、神经功能恶化等不良情况，以改善患者预后[5~6]。以往临床经验性使用药物治疗虽能改善患者病情，但治疗效果欠佳。

血栓弹力图仪能动态监测血液样本自凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，30~50 min即可出具结果，不受肝素类物质的影响，与传统的凝血检测相比，更接近于体内凝血发生、进展过程，能客观地反映出全血的整个凝血过程，是监测凝血系统是否存在紊乱的可靠指标[7~9]。本研究中，治疗后A组NIHSS评分低于B组，生活能力预后良好率高于B组；两组治疗过程中不良反应发生率相比无明显差异，提示在血栓弹力图监测下实施治疗效果更佳。凝血状态主要受到纤维蛋白形成速度、凝血块弹力度及坚固性等影响。K值、R值、MA值、α值可反映凝血块形成速度、纤维蛋白形成时间、血凝块绝对强度、血小板与纤维蛋白原功能[10]。A组治疗后K值、R值均高于治疗前，MA值、α值均低于治疗前，提示治疗后A组患者的凝血功能明显改善，病情恢复较好。血栓弹力图仪能更直观、快捷地评价患者机体凝血-纤溶状态的全貌，直观快速了解肝素（低分子肝素）与抗血小板药物（AA/ADP途径）如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等药物的疗效以及是否存在药物抵抗，指导医生调整治疗方案[11~12]。血栓弹力图具有测定时间短、操作简单、永久保留等优点，能准确、快速地评估体内凝血状态，经监测参数变化指导治疗、判断预后。

综上所述，血栓弹力图能对静脉溶栓患者凝血状态进行监测，利于指导临床治疗，减轻患者神经功能缺损，改善预后，具有较高的安全性。