护脑通络方配合活血散风针刺法防治2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者早期神经功能恶化疗效观察

陈科宇，余 凤，何 亮，黄 敏

(重庆市涪陵中心医院，重庆 408000)

小卒中[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3分)]是一类特殊范畴的卒中类型，约占整个卒中患者的30%，小卒中虽然症状较轻，但其对患者神经功能、认知功能造成的危害并不轻，正所谓“小卒中，大问题”[1]。小血管闭塞所致的缺血性小卒中在此类患者中检出率较高[2]，其远期预后虽然较好，但仍有4%～24%患者会发生早期神经功能恶化(END)，尤其在糖尿病患者中其发生率更高，因此，糖尿病被认为是END发生的独立危险因素[3]。END的发生不仅会削弱患者日常生活能力，加重神经功能缺损，还能对患者认知功能及身心健康造成极大的负面影响[4]。因此，如何早期降低糖尿病合并缺血性小卒中患者END发生率对于改善患者预后至关重要。目前，鉴于溶栓治疗是小卒中的“相对禁忌证”，双重抗血小板治疗仍是此类患者的主要治疗措施，虽然能够改善患者临床症状，但END的发生率仍居高不下[4]。目前，以针药结合为特色的中医综合疗法逐渐受到神经科的重视，临床应用显示可改善患者神经功能，改善预后。本研究观察了护脑通络方配合活血散风针刺法防治2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者END的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年5月—2020年3月重庆市涪陵中心医院收治的2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者96例为研究对象，患者诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]相关内容，TOAST病因学分型属于小血管闭塞性；NIHSS评分≤3分，且经脑影像学检查所证实。发病时间均在24 h内，均为首次发病，患者意识清楚且能够配合医师完成各项检查。排除脑出血、脑肿瘤、脑外伤者，伴严重心、肝、肾等脏器功能障碍者，伴血液系统疾病、感染性疾病、精神障碍者。将96例患者随机分为2组：观察组48例，男27例，女21例；年龄53～75(63.4±8.5)岁；发病至入院时间2～24(14.6±4.7)h。对照组48例，男29例，女19例；年龄51～74(62.9±10.1)岁；发病至入院时间3～23(13.3±5.9)h。2组性别、年龄、发病至入院时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予降低血糖[二甲双胍肠溶片(贵州天安药业股份有限公司，国药准字H20073883)口服，0.5 g/次，2次/d，如果血糖控制不佳则给予皮下注射胰岛素治疗]、双联抗血小板[阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051)100 mg/次、氯吡格雷(深圳信立泰药业有限公司，国药准字H20000542)75 mg/次口服，均1次/d]、调脂抗炎[辛伐他汀胶囊(扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，国药准字H20000636)，每日10 mg，每天1次]及营养神经[丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299)，0.2 g/次口服，3次/d]等西医综合治疗。观察组在对照组治疗基础上给予护脑通络方+活血散风针刺法治疗。护脑通络方组方：黄芪20 g、菖蒲15 g、胆南星12 g、瓜蒌12 g、白附子12 g、天麻12 g、鸡血藤12 g、地龙10 g、红花12 g、桃仁15 g、赤芍10 g、川芎12 g、当归12 g。将上述中药材加入清水中煎煮收汁为300 mL，每日1剂，分早晚2次口服，疗程14 d。活血散风针刺法：选择足三里、双侧合谷、人迎、曲池、太冲，垂直进针，其中足三里、曲池以“捻转补法”施术，太冲穴、合谷以“捻转泻法”施术，人迎穴以“捻转补法”施术，上述穴位均施术1 min,留针20 min，每天针刺1次，疗程为14 d。

1.3观察指标

1.3.1END发生率 记录治疗3 d、7 d、14 d后END发生率。END的评估标准：住院期间NIHSS较入院基线值增加≥2分，且其发生通常在入院后14 d内[6]。

1.3.2糖脂代谢指标 记录2组治疗前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

1.3.3凝血功能指标 记录2组治疗前后凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体水平。

1.3.4神经缺损功能与日常生活能力 采用NIHSS评分、Barthel指数分别评估患者治疗前后的神经缺损功能与日常生活能力。

1.3.5认知功能 采用蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)评分对患者认知功能进行评定，该量表涉及7个部分，分别为视空间与执行力、语言能力、注意力、抽象能力、定向力、延迟回忆、命名。该量表总分30分，分值越高提示认知功能越好[7]。

2 结 果

2.12组患者不同时期END发生率比较 观察组治疗期间总的END发生率为10.0%，对照组为31.3%，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者不同时期END发生率比较 例(%)

2.22组患者糖脂代谢指标比较 与治疗前比较，治疗后2组FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C水平均明显降低(P均<0.05)，HDL-C水平明显升高(P均<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C水平更低(P均<0.05)，HDL-C水平更高(P<0.05)。见表2。

表2 2组2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者糖脂代谢指标比较

2.32组患者凝血功能指标比较 与治疗前比较，治疗后2组APTT、PT、TT明显延长(P均<0.05)，D-二聚体水平明显降低(P均<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后APTT、PT、TT更长(P均<0.05)，D-二聚体水平更低(P<0.05)。见表3。

表3 2组2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者凝血功能指标比较

2.42组患者NIHSS评分、Barthel指数比较 与治疗前比较，治疗后2组NIHSS评分明显降低(P均<0.05)，Barthel指数明显升高(P均<0.05)；与对照组比较，观察组NIHSS评分更低而Barthel指数更高(P均<0.05)。见表4。

表4 2组2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者NIHSS评分、Barthel指数比较分)

2.52组患者认知功能比较 治疗后 2组MoCA量表中注意力、抽象能力、视空间与执行力、定向力、命名、语言能力、延迟回忆评分和总分均明显增加(P均<0.05)，且观察组治疗后的上述评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者认知功能比较分)

组别例数时间抽象能力延迟回忆定向力总分观察组48治疗前治疗14d后1.65±0.441.83±0.26①②3.79±0.514.76±0.53①②4.88±0.485.60±0.39①②23.39±5.2427.58±2.18①②对照组48治疗前治疗14d后1.61±0.361.72±0.29①3.76±0.444.00±0.35①4.85±0.454.98±0.31①23.42±4.6824.37±2.21①

3 讨 论

近些年，缺血性小卒中发病率的增高引起了神经科医师的高度关注，与临床“大卒中”(即NIHSS评分>3分)比较，小卒中在发病机制、发病原因、危险因素、病理生理、血管病变部位等各方面均具有高度一致性[8]。目前研究认为，小卒中是严重的急性脑血管意外事件的早期预警信号之一，须给予高度关注，一旦发现需要及时处理。小动脉闭塞是缺血性小卒中常见原因之一，好发于丘脑、基底节、半卵圆中心和脑干等部位，常表现为单发和多发病灶(直径多小于1.5 cm)[3]。与“大卒中”比较，END在小卒中发生率并不低，END的发生显著增加了卒中患者致死致残率，是影响患者预后转归的重要因素[4，9]。

目前研究认为END的发生与糖尿病、高血脂症、高血压、高凝状态、年龄、既往短暂性脑缺血发作史等因素有关。长期的高血糖导致血管内皮功能损伤，并诱发氧化应激，加重脑动脉血管硬化，诱发END[10]；此外，高血糖还能导致机体高渗状况，诱导脑神经细胞凋亡，并损伤脑细胞膜。长期的血糖紊乱常伴有血脂异常，不仅进一步损伤脑动脉血管，促进粥样硬化，还能诱导炎症反应，促进神经功能恶化[11]。高凝状态是脑卒中预后康复的重要因素之一，由于脑卒中患者炎症反应、补体激活、缺氧缺血等导致机体内源性凝血-纤溶机制激活，机体处于高凝状态，表现为APTT、PT、TT等缩短，D-二聚体水平显著升高，最终引起机体血液黏稠度增加，微循环障碍，不利于神经元细胞的损伤修复[12-13]。认知功能不全是小卒中常见的临床表现之一，小卒中除了表现为眩晕、头痛、肢体轻度麻木无力等，还常出现计算力下降、注意力不集中、记忆力减退等认知功能不全症状，部分严重者甚至发生痴呆，严重影响患者日常生活质量[14]。其中糖尿病、高血脂症、高凝状态等造成的脑循环障碍是小卒中患者出现认知功能不全的重要机制，END的发生亦与认知功能不全的发生密切相关[15]。

中医学认为“小卒中”发病病机为平素体弱、劳倦内伤以致气血内虚，脉络不畅；或久病伤正，正气亏损，无力推动气血运行，导致气虚血瘀，瘀滞脑络；或年老体衰，禀赋不足，肝肾不足以致风火上扰、阳亢化风；或因饮食不节损伤脾胃，导致脾失健运，内生湿浊，痰热互结，浊毒上扰清窍，以致神机失灵；或因情志不遂导致脏腑功能紊乱，致使气血逆乱，风夹痰瘀，窜犯经络，留滞于脑脉而发病。总之，本病属于本虚标实之证，气血虚弱为本虚，风火痰浊、瘀血等邪实为标实。

本研究采用的护脑通络方中黄芪补气固表，益气养血，为补气之良药；菖蒲醒神益智、豁痰开窍、化湿开胃；胆南星、瓜蒌清热化痰；白附子、天麻祛风痰，通经络；鸡血藤通行经脉、舒筋活血；地龙清热息风、平肝通络；红花、桃仁、赤芍、川芎、当归活血养血，行气化瘀。全方诸药合用共奏补气益气、祛风化痰、活血通络、醒神开窍益智等功效。现代药理学研究表明，黄芪含有的活性成分黄芪甲苷具有保护血管内皮功能，改善细胞能量代谢，抑制氧化应激作用，能够显著改善脑梗死大鼠神经功能缺损症状，抑制脑缺血/再灌注损伤，具有显著的神经细胞保护作用[16]。黄芪含有的黄芪多糖能够改善胰岛素抵抗，调节血脂血糖代谢[17]。桃仁、红花、当归能够降低血液黏稠度，降低高凝状态，还能调节血清白细胞介素-18(IL-18)、干扰素-γ(IFN-γ)水平，有利于血管性痴呆患者认知功能改善[18]。

本研究采用的活血散风针刺法中，针刺足三里能够补中益气、扶正培元、疏风化湿、舒经活络；针刺人迎穴可调气和血、调节人体阴阳平衡；针刺曲池可调和气血、疏风清热、清头明目、舒筋通络等；合谷可通经活络、清热开窍、清泻阳明；太冲疏通气机、醒脑开窍、定惊宁神，能使五脏六腑血气舒适。诸穴位合用共奏活血通络、调和气血、疏风散瘀、醒神开窍之功。现代医学研究表明，针刺足三里穴能够提高脑细胞功能，改善大脑皮质细胞兴奋性，还能通过改善多个脑区形成复杂协调的功能网络，从而改善认知功能[19]。另外，针刺足三里穴可以显著降低糖尿病家兔血糖及血浆胰高血糖素，改善胰岛素抵抗及血糖代谢[20]。

本研究结果显示，观察组治疗期间总END发生率低于对照组，治疗后糖脂代谢指标、APTT、PT、TT、D-二聚体、NIHSS评分、Barthel指数、MoCA量表各项评分改善情况均优于对照组。提示护脑通络方配合活血散风针刺法可显著降低2型糖尿病伴小血管闭塞性缺血性小卒中患者END发生率，并改善神经功能与日常生活能力，提高认知功能，其机制可能与调节糖脂代谢，降低高凝状态有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。