新生儿室间隔缺损超声心动图随访研究

浦 雪， 熊 毅， 李仁丽， 宋丹阳， 王 丹

沈阳市妇婴医院 超声科，辽宁 沈阳 110011

室间隔缺损是较常见的先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的20%～57%[1-2]。室间隔缺损的大小及心腔内径的变化，直接影响患儿的生长发育。而不同位置、类型的室间隔缺损患儿在临床治疗时机的选择和预后方面也存在明显的差异。本研究对53例单纯的室间隔缺损患儿进行追踪随访，应用超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)观察室间隔缺损的变化规律，进而明确室间隔缺损的自愈情况，为非自愈室间隔缺损患儿临床上治疗时机的选择提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2016年1月至2018年12月于沈阳市妇婴医院出生后1～3 d行TTE检查明确为单纯性室间隔缺损的53例患儿为研究对象。其中，男性32例，女性21例；体质量2 353～4 339 g，平均(3 504.3±538.6)g；心率122～143次/min，平均(131.2±5.1)次/min。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 应用飞利浦EPIQ7C型彩色超声诊断仪，配有成人X5-1和儿童S8-2心脏探头，探头频率2～5 MHz。所有患儿取左侧卧位或仰卧位扫查，应用二维超声在胸骨旁左室长轴切面、短轴切面，心尖四腔心切面及五腔心切面观察室间隔回声中断大小及缺损位置、形态。应用彩色多普勒超声明确回声中断处左向右五彩镶嵌分流束血流信号。应用连续多普勒超声探及回声中断处收缩期过隔血流频谱。应用M型超声测量并记录左心房及左心室内径。每6个月行TTE检查，明确患儿的室间隔缺损大小、位置、形态及心腔内径的变化，随访至24个月。

2 结果

TTE检查显示，肌部室间隔缺损36例(67.9%，36/53)，膜部室间隔缺损15例(28.3%，15/53)，干下型室间隔缺损2例(3.8%，2/53)。见图1～3。随访发现，手术治疗2例(3.8%，2/53)，为干下型室间隔缺损，自然闭合38例(74.5%，38/51)，未闭合13例(25.5%，13/51)，无死亡及失访患儿。其中，肌部室间隔缺损自然闭合率为83.3%(30/36)，高于其他部位室间隔缺损的53.3%(8/15)，差异有统计学意义(χ2=5.017，P<0.05)；室间隔缺损<4 mm的自然闭合率为84.2%(32/38)，高于室间隔缺损>4 mm的46.2%(6/13)，差异有统计学意义(χ2=7.386，P<0.05)；膜周部室间隔缺损合并膨出瘤自然闭合率为46.7%(7/15)，高于单纯膜周部室间隔缺损的6.7%(1/15)，差异有统计学意义(χ2=6.136，P<0.05)。出生后6、12、18、24个月，患儿的左心房、左心室内径均大于出生后1～3 d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同时期左心腔内径变化内径/mm)

图1 膜部室间隔缺损(大动脉短轴切面10点钟方向左向右分流束血流信号) 图2 肌部室间隔缺损(心尖短轴切面2点钟方向左向右分流束血流信号) 图3 干下型室间隔缺损(大动脉短轴切面2点钟方向左向右分流束血流信号)

3 讨论

室间隔缺损为胚胎时期室间隔部位发育异常所致左、右心室间存在异常交通，在我国有较高的发生率[3-5]。缺损大小、位置、形态等因素会对心脏结构及功能产生影响，严重者可出现肺动脉高压、心力衰竭，影响正常发育，因此加强新生儿先天性心脏病的早期诊断、早期筛查，对于其早期治疗和改善预后具有重要意义[6]。TTE可以较为准确地探查室间隔缺损的大小、位置、数量和形态，有助于判断缺损类型、心腔大小，同时结合多普勒显像还可明确血流分流方向、速度，也可无创性评估肺动脉压力情况。临床可根据TTE描述采取随访观察或及早手术干预等治疗方案。

通常室间隔缺损按其解剖类型和发生部位可分为膜周部、肌部、干下型[7]。本研究中，肌部室间隔缺损36例，膜部室间隔缺损15例，干下型室间隔缺损2例，连续随访24个月，然后根据室间隔缺损的变化选择治疗方案。本研究结果显示：(1)新生儿中肌部室间隔缺损发生率高于其他部位缺损，且闭合率也高于其他部位缺损。由于右室心肌较疏松，伴随着肌肉柱的逐渐发育，可对肌部缺损起到填充作用[8]，闭合缺损。有研究报道，肌部室间隔缺损闭合率在70%～90%[9]，为室间隔缺损自然闭合中的首位，与本研究结果一致。(2)室间隔缺损<4 mm的自然闭合率高于室间隔缺损>4 mm，当缺损直径较大时，右室压力也相对增高，室间隔缺损自然愈合较为困难；当缺损直径较小时，左向右分流压差大，长期高速血流冲击造成室间隔缺损自然愈合机制的产生[10]。(3)膜周部室间隔缺损合并膨出瘤自然闭合率高于单纯膜周部室间隔缺损，说明心室水平存在高速血流持续冲击，造成右心室室间隔侧纤维组织增生与三尖瓣或腱索等组织粘连，形成膜部瘤样结构，进而封闭缺损或减小缺损孔径[10-12]。(4)出生后6、12、18、24个月，患儿左心房、左心室内径均大于出生后1～3 d，随着年龄增长，心腔也在逐渐变化。有学者认为，左心腔室的大小及左心功能也影响着室间隔缺损的自然愈合[13-14]。由于长期左向右分流，引起左心腔室增大，进而容易出现心功能减低，影响室间隔缺损的自愈。但本研究中未能关注心功能的变化，也为不足之处。本研究中有2例患儿于6个月随访时发现左心腔室增大显著，体质量增长不明显，影响发育，而提前行微创小切口封堵术[15-16]。

综上所述，TTE随访可以观察室间隔缺损的位置、形态、腔室大小等参数，对于缺损小、位置好，心腔变化不大的患儿应定期随访观察；对于缺损大、位置差，心腔变化大的患儿应适时手术。