尼非卡兰对心房颤动射频消融术后早期复发的疗效∗

李双菲 李德才 王庆旭 邸云峰 张华 赵银花 徐敏 文平 张大勇

目前导管射频消融是治疗心房颤动(简称房颤)的重要手段之一,研究显示术后早期复发率在21%～38%不等[1－2]。早期复发常常伴随明显症状,引起或者加重心力衰竭,影响心功能的恢复,常常需要转律治疗。术后短期内应用抗心律失常药物可以一定程度上减少早期复发。早期复发的发生机制与传统的房性心律失常存在一定差异,因此传统转复房颤的药物对早期复发的疗效有待评估。尼非卡兰、胺碘酮是临床上常见的转复房性心律失常的药物[3]。有研究表明尼非卡兰对房颤消融术中不能转复窦性心律(简称窦律)的患者的疗效优于胺碘酮[4]。但对于房颤射频术后早期复发的患者,尼非卡兰是否优于胺碘酮尚不清楚。笔者旨在通过比较胺碘酮、尼非卡兰对早期复发患者转复窦律的效果和时间,从而评估尼非卡兰对房颤射频消融术后早期复发患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本院房颤中心从2017年1月1日至2020年9月31日行房颤射频消融术转窦律后早期复发患者。本研究将早期复发定义为:房颤射频消融术转窦律后3个月内出现的房颤、房性心动过速(简称房速)、心房扑动(简称房扑)。患者术后均心电监护24 h,若无特殊术后第2 天、术后1周、术后1月、术后3月常规门诊随访复查十二导联心电图。若有心悸、胸闷、头晕、气紧、胸部不适等心血管相关症状则立即返院复查心电图、动态心电图,直至术后3个月。如发现房颤、房扑、房速则诊断为早期复发。研究期间本中心共计消融房颤444例,早期复发病例122例(复发率27.5%)。复发病例中房颤81例(66.4%),房扑11例(9.0%),房速30例(24.6%)。其中发作持续时间超过4 h的83例,有10例患者首选电复律。有73例患者选择入组行药物复律,经纳入标准和排除标准筛选后入组71例,其中房颤46例,房扑7例,房速18例。根据患者临床情况和患者用药意愿将研究对象分为胺碘酮组(34例)、尼非卡兰组(37例)。纳入标准:①年龄30～80岁;②术式均采用环肺静脉隔离＋心房基质标测＋必要时线性射频消融,心房基质标测方式采用基于ConfiDdense高精密度三维标测;③无甲状腺疾病、肺纤维化、消化道疾病基础病史。排除标准:①需长期服用其他抗心律失常药物患者;②术中电生理检查提示病窦综合征、房室传导阻滞等不适宜使用减慢心率药物的患者;③术后出现快速室性心律失常。研究期间所有研究对象均予以详细告知研究主要内容和研究目的并签订知情同意书。两组患者术前一般情况(年龄、身高、体重)、病史情况、房颤种类、房颤病史时间无差异(表1)。两组患者药物复律前心脏腔室大小、手术时间、线性消融比率、复发心律失常种类、复发时间无差异(P均＞0.05),见表2。

表1 两组患者术前一般资料比较

表2 两组患者药物复律前情况

1.2 试验方法 胺碘酮组:予以胺碘酮150 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml经中心静脉注射,10 min内注入,后以1 mg/min持续泵入,6 h后减量至0.5 mg/min维持至24 h,若中途转复窦律则续用2 h停止。尼非卡兰组:尼非卡兰溶于5%葡萄糖注射液中,以0.3 mg/kg静脉注射,5～10 min注入,后以每小时0.2～0.4 mg/kg持续泵入至24 h,若中途转复窦律则续用2 h后停止。用药期间均采用持续床旁心电监护,用药前完善常规心电图,完善肝功能、甲状腺功能、电解质等常规检查。若24 h内转复窦律则立即完善常规十二导联心电图,判定为转复成功,继续监护至48 h 再次完善心电图安排出院,门诊随访。若24 h内未转复窦律,则判定转复失败,电复律后安排出院。无论转复成功还是失败,出院后均2天一次电话随访患者是否出现消化道相

关症状(恶心、呕吐、食欲下降、黄疸),若无特殊,出院后1周复查肝功能、甲状腺功能、电解质、心电图,若有上诉相关症状立即返院复查肝功能、甲状腺功能、电解质、心电图。若住院期间出现上诉消化道症状则立即再次完善肝功、电解质检查。

1.3 指标检测 基本病理生理指标、心脏超声、心脏CT 检查均由专业医技人员操作并填写。术前和术后24 h均完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、心脏彩色超声(简称彩超)、心电图等检测。术前还需完善心脏CT、经食管心脏彩超、甲状腺功能、感染八项、大小便常规等检测。采用常规12导联同步心电机和24 h 12导联同步动态心律检测仪采集患者心电图。超声检查采用美国Philip-CX50 彩色多普勒超声仪,取左侧卧位,经胸骨旁长轴四腔心面观察心脏。心脏CT 采用24排螺旋CT,仰卧位采集患者心脏结构数据。采用彩色超声心动图测量患者右房上下径,左房前后径。

1.4 统计方法 统计分析采用SPSS19.0 统计软件。计量资料用¯x±s表示,采用独立样本t检验,方差不齐时用校正的t检验。计数资料用百分率表示,采用四格表χ2检验,期望频数小于5时,用连续校正的χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 房性心律失常的转复情况 胺碘酮组34例中有16例在用药24 h内转复窦律。尼非卡兰组37例中有26例在用药24 h内转复窦律。尼非卡兰组24 h转复率明显高于胺碘酮组(70.3%vs 47.1%,P＝0.048)。尼非卡兰组转复窦律所用时间明显低于胺碘酮 组[(52.8±16.1)min vs(247.3±56.6)min,P＝0.004]。

2.2 药物相关的不良反应情况 尼非卡兰组有1例用药15 min转复窦律,30 min后出现严重心动过缓(HR 40～45次/分)且合并单形性室性心动速(HR＝170 次/分,t＝10 s),伴恶心、头晕、心悸症状,立即停用尼非卡兰,持续心电监护24 h示窦律,无心动过缓及心动过速发作。

胺碘酮组有1 例用药756 min 转复窦律,790 min出现严重心动过缓(HR＝35～40次/分)持续约2 min后出现尖端扭转形室性心动速(HR 185次/分,t＝10 s),进而出现恶心、头晕、心悸、胸闷、黑矇症状,立即停用胺碘酮,予以阿托品、异丙肾上腺素提升心率,急诊临时起搏器植入,停药3 h后示窦律,心电监护48 h未见心律失常发作,拔除临时起搏器。有2例分别在用药380 min、248 min转复窦律,但在420 min、310 min 出现窦性心动过缓(HR 50～60次/分),无相关合并症状,予以立即停药,心电监护24 h无特殊。有1例用药18 h后出现单行性室性心动过速(HR 160次/分,t＝7s),仅有一过性心悸症状,予以停药后心电监护48 h未见心律失常发作。有5例转复失败患者在停药后2、3、8、16、20 h 有恶心、呕吐、食欲下降表现,其中有2例除了上诉症状外还出现转氨酶升高。

尼非卡兰组有1例在用药30 min后出现恶心、呕吐症状,停药20 min后症状消失。两组比较,胺碘酮组消化道相关症状发生率明显高于尼非卡兰组[17.6%(16/34)vs 2.7%(1/27),P＝0.049];严 重心动过缓发生率无显著差异[8.8%(3/34)vs 2.7%(1/37),P＞0.05)];室性心律失常发生率无显著差异[5.9%(2/34)vs 2.7%(1/37),P＞0.05]。

3 讨论

经导管射频消融作为治疗房颤的重要手段,其效果优于抗心律失常药物[5]。基于房颤病理生理机制特殊性,消融术后仍有约25%～50%人复发房性心律失常,其中早期复发的病人约21% ～38%[6－7]。目前较高的复发率是阻碍这一治疗方法广泛推广的主要原因[8]。各大中心对早期复发病人的处理方案并不一致,主要治疗方法有电复律、静脉药物转律、口服药物控制心律。早期复发的机制有别于传统房颤,极少由于消融术中的漏点,主要由术中的急性炎症反应、组织水肿引起。空白期后消融隔离带形成固定瘢痕,炎症和水肿消失,房性心律失常常会自行消失恢复窦律。早期复发不能作为评估房颤复发的标准,各大中心均不推荐早期再次射频消融治疗,建议空白期后再次评估是否为房颤复发。目前对早期复发转复窦律的静脉药物有胺碘酮、尼非卡兰、伊布利特、普罗帕酮等[3]。普罗帕酮、伊布利特是非器质性心脏病患者房颤复律的首选,且伊布利特可用于轻度心力衰竭及缺血性心脏病患者。器质性心脏病患者房颤复律首选胺碘酮。多项研究表明尼非卡兰在转复房性心律失常方面优于胺碘酮,不仅转复率更高,转复时间也明显低于胺碘酮,且药物副作用明显低于胺碘酮[9－10]。尼非卡兰属于Ⅲ类抗心律失常药物,是一种单通道阻滞剂,低浓度时仅阻滞快速延迟整流钾电流,高浓度时可阻滞瞬时外向钾电流和内向整流钾电流,延长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期。因为尼非卡兰不阻断钠离子和钙离子通道,对心肌细胞传导速度及心肌收缩力无明显影响,所以心动过缓和低血压的发生率较低。有研究显示尼非卡兰转复房扑的成功率为77.4% ～89.4%,房颤转复成功率为75%,并可降低房颤的除颤阈值,提高除颤成功率[11－13]。本研究结果表明尼非卡兰对早期复发转复率明显高于胺碘酮,且转复所需时间更短。尼非卡兰可以延长心房动作电位时程和有效不应期,但不影响心房间传导[14]。与胺碘酮相比,尼非卡兰副作用更少,此可能与尼非卡兰不阻断钠离子和钙离子通道,不影响心肌细胞传导速度及心肌收缩力有关。但本研究中与胺碘酮组相比,尼非卡兰组心动过缓发生率差异缺乏统计学差异,考虑与样本量偏少有关。尼非卡兰转复率和转复时间均明显优于胺碘酮。这一结果表明对于早期复发这种特殊病理生理机制的房速,尼非卡兰可优先考虑。本研究中尼非卡兰转复窦律时间与部分中心已有研究相比明显较长。不同术者采用的射频消融指数不同可能引起消融术后心房组织炎症、水肿程度不同,从而引起心房电风暴程度不同。这一不同因素可能是引起各中心尼非卡兰对术后早期复发转复时间不一致的主要原因。