基于哈肯模型的政府-医院-个人三维主体价值观协同研究

■ 熊昌娥 陈 晓 许珊丹

在卫生系统中，医院作为政府、医务人员之间的桥梁，医院的行为往往包含各种价值冲突，主要是道德价值冲突和利益价值冲突，化解冲突的过程就是价值观引导或协调的过程，如果政府、医院、医务人员三者的价值观能相互协调一致，会带来医院正向的工作态度与行为，并改变医院绩效[1]。建立公立医院价值观管理协同机制是促使价值观管理系统演化的重要力量。本研究中的三维主体是指政府、公立医院和医护人员。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 数据来源。2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

1.1.2 变量选择。对政府、医院和医护人员的状态参量分别进行界定。状态参量是在一个开放的非线性的远离平衡态的系统中，系统内部的各个子系统的参量或因素的性质对系统的影响是不平衡的，这些系统在演化过程中所处的状态变量就是系统的状态参量[2]。本研究中政府卫生系统的状态参量为卫生投入、服务公平、医疗服务效率；医院系统的状态参量为节约成本、质量与安全、监督与管理；医护人员系统的状态参量为医护人员生活工作平衡、优质的医疗队伍。

1.2 分析方法

采用协同学理论和哈肯模型进行理论剖析，用EVIEWS10.0软件进行数据分析。

2 结果

2.1 公立医院价值观管理的协同学内涵

公立医院价值观管理系统包含政府系统、医院系统和医护人员系统，是一个开放的、复杂的系统，政府、医院和医护人员的价值协同，能使系统的共享价值观效应达到最大化，促使个人行为、组织行为围绕系统共享价值理念，进而提高整个系统内化于外的行为一致性。

在我国医院系统中，政府、医院和医护人员三者之间存在内生的协同机制，共同影响着医院系统的发展。哈肯模型能够识别系统演变中的主要驱动因素并了解这些因素之间的相互作用（协同水平进行评估）[3]。

2.2 状态参量及量化指标

政府、医院和医护人员的价值观状态参量分别用表1的指标表示，为了表述方便，医护人员相关指标数据用医生的数据代替。

表1 协同价值观状态参量及量化指标

2.3 序参量的计算

假设系统的状态变量分别为q1、q2，哈肯模型的数学表达式[4]：

假设系统由一个作用力和一个子系统构成，构建如下模型递推公式：

q1、q2为状态参量，a、b、λ1、λ2为控制参数，k代表时间。

将2013-2017年的数据带入模型，将选取的8个状态参量纳入方程进行计算。如果验算结果︱λ2︳〉〉︱λ1︳，且λ2＞0，则满足绝热近似原理，可以确定序参量[5]。经过演算后，有15对状态参量满足验证条件，再计算这15对参量的拟合优度，拟合优度R2＞0.4，认为拟合较好，可以确定13个序参量q1。对入选的状态参量用相应的字母表示，A——医生生活工作平衡，B——优质的医疗队伍，C——节约成本，D——医疗服务公平，E——政府卫生投入，F——医疗服务效率，G——医疗质量与安全，H——医疗监督与管理。见表2。

表2 哈肯模型计算结果

2.4 协同得分的计算结果

协同得分d值越大，表明系统越不协调，反之，d值越小，系统协同度越高[6-7]。对d进行正向化处理，得到协同得分值，见表3。三维主体之间协同的强度和方向见图1。

图1 政府-医院-个人价值观协同度模型

从表3可以看出，协同度依次比较好的是M3、M4、M8、M6、M5，协同度比较差的是M2、M1、M7。

表3 系统的协同得分值

M3、M4：政府的服务效率、医生队伍质量随着医院的业务成本而变化，相互之间的协同程度较高。M8：医生队伍质量随着政府的服务效率而变化，并且二者之间的协同程度较高。M1、M2：医院与医生之间的协同较差。

3 讨论

3.1 医生与医院、政府之间的价值协同

3.1.1 医生与医院之间。医生与医院的价值协同较好，但是医院与医生缺乏主动的价值协同。分析结果显示，医院和医生之间满足哈肯模型的条件，而且是众多模型中较优的模型之一，但是其协同度是众多模型中最小的，即模型拟合程度与协同程度不一致。医生工作-生活平衡是系统非常重要的序参量之一，但是医院与医生的主动协同不佳。提示医院需要进一步加强以人为本组织价值观管理，并将其落到实处，让医务人员有获得感[8]。医院即使强调以人为本，往往从缓和医患矛盾的视角，将焦点放在以患者为中心，对于医务人员心身发展的关注还不够。以往对国内外医院价值观的对比研究发现，发达国家医院非常关注医护人员的工作-生活平衡，而且将其作为医院的主要价值观明确地提出来[9]，对于国内医院来说，在管理制度和流程上可以进行优化，将医务人员的工作-家庭平衡作为重要变量进行考虑。

结果显示，高效的医生队伍质量随着医院业务成本价值观而变化，并且协同度较好，说明医生的价值观与医院协同的较好。这也许与中国长期以来强调个人服从集体的传统文化有关[10]，即使医院成本受限，医生还是愿意接受医院的价值理念，并愿意积极践行，保持高效。但是，传统的价值观也许面临挑战，比如有研究调查发现仅9.6%的医务人员最认同的价值观是无私奉献，并认为医院核心价值观建设中存在知行不一的问题[11]。一项针对社区医务人员的调查发现，社区医务人员职业价值观出现了偏差，进而导致职业认知度低、职业目标偏差和职业道德缺失[12]。这些传统价值挑战的出现，可能会影响整个卫生系统的绩效。

3.1.2 医生与政府之间。优质的医疗队伍随着医疗服务公平的价值观而改变，医疗服务公平的价值观是系统序参量，而且两者之间的协同程度较好。研究并未发现医生的价值观会对政府的价值观产生影响，也不存在价值协同关系。暗示医生在与政府进行价值协同的时候既缺乏协同的意识、行为上也缺乏影响政府价值的力量。在新的医院绩效评价体系中，虽然有医护人员满意度这一考核指标，但是做到医护人员满意还需要整个内外环境的改变[13-14]。比如医生希望能够做到工作-生活平衡，并从高负荷的医疗工作中解脱，但是这种愿望需要被政府高度重视并采取措施改变，医务人员自身却缺乏引起政府重视工作-生活平衡的动力。这个研究结果提示，医院作为政府与医生之间的桥梁，要加强价值观的传递，加强卫生健康政策方针的宣传，既要发动广大医护人员按照政府价值观改善个体行为，也要将新时期医务人员的现状和工作价值观传递给政府，进而增强整个卫生系统的协调性，加快卫生健康领域的改革落地见效。

3.2 政府与医院、医生之间的价值协同

政府与医院、政府与医生之间的协同较好，且政府与医生之间的协同要优于政府与医院之间的协同。与以往的研究证明体制、机制对医院文化价值有影响的结论一致[15-16]。

3.2.1 政府与医院之间。政府和医院之间的模型有效，在系统中，政府提高医疗服务效率与医院节约业务成本的价值观协同程度很好。政府希望优化投入产出比例，医院希望降低业务成本，在理论和实践上两者关于成本与效率的价值观上是一致的，在现有的序参量模型中是协同程度最好的模型之一。

医院的医疗质量与安全价值观随着政府医疗服务公平而改变，在现有的序参量模型中，这一组的协同度比较差，医疗质量与安全一般属于医院效率指标之一[17]。政府强调公平性，医院强调医疗效率，两者需要进一步加强协同，医院需要在加强效率的同时注重公平性。

3.2.2 政府与医生之间。医院优质医疗队伍随着政府提高医疗服务效率、公平的医疗服务价值观而改变。说明政府的价值观对医生的影响是非常显著的，也具备协同医生价值观的能力。但是，正如上文所述，这种协同过程中，政府主要关注的是整体卫生系统的效率，以及对于患者的公平，还需要加强对医生本身生存状态的关注。因此，虽然政府对医生的价值影响甚大，但除了业务规范化的价值普及之外，还需要进一步加强对医务人员的人本关怀，包括物质、精神的激励。

4 结论与政策建议

4.1 结论

政府和医院之间的价值观协同较好，政府价值观得到医生很好的协同，但是政府、医院有必要加强对医务人员个体价值观的关注。

在医生与医院之间：医生对医院的价值协同较好，但是医院对医生的价值观协同度有待提升。

总之，在政府-医院-医生三维主体的价值协同模型中，如果政府、医院、医生是自上而下的3个层次，研究显示，下一层次对上一层次的协同较好，上一层次对下一层次的协同缺乏，尤其是医生的价值观被普遍忽视，政府在价值协同时站在系统的角度，医院在价值协同时站在组织的角度，整个价值协同系统的协同方向是一个非常明显的和权力强弱有关的单项协同系统，不是一个平衡的、相互协同的双向影响系统。在这个系统中，医生缺乏与政府、医院进行价值协同的意识、动力、能力和行为，但是医务人员的价值观是其认知中的核心部分，会直接影响医疗行为，其对整个医疗活动的重要性应该被重视，进而促进整个系统的内部协调性。

4.2 建议

在整个价值协同体系中，医生的价值诉求应该被关注，尤其是可能出现的对传统价值的挑战，其对整个卫生体系的影响不应该被低估。整个系统价值协同的平衡性、双向性有待加强，暗示卫生行政部门需要深入了解医院、医生的价值诉求，医院需要更深入了解医生的价值诉求，即上一层级子系统应站在下一层级子系统的角度来思考彼此的协同点。医院作为政府和医生之间的中介，一方面要加强政府政策宣传，做好政策解释工作，另一方面在进行人力资源管理时，有必要采取现代化的医院管理手段将医院和医生的价值观进行良好的匹配，以促进价值协同，更有利于提升个人和组织的工作绩效。