一种新型儿童肠造口封堵器在T 型肠造口术后造口封堵中的应用及安全性初探

付翠霞 陈 稢 陈 琳 沈 淳何炜婧 朱海涛 马丽丽

T 型肠造口手术是较为特殊的一类小肠造口方法，主要包括Bishop-Koop 及Santulli 两种方式［1，2］。T 型肠造口的优势在于既保持肠道连续性又保留肠造口，在吻合口近/远端肠道功能未恢复、近端肠管扩张、远端肠管发育不良或功能不良等情况下，肠内容物可经造口排出以缓解梗阻症状；而当肠道功能恢复正常后，大部分肠液可通过吻合口进入远端肠道，避免肠造口大量肠液丢失［3］。 T 型肠造口术主要应用于肠闭锁，坏死性小肠结肠炎，胎粪性肠梗阻及短肠综合征患者［4-6］。 近年来，T 型肠造口术在早产儿不明原因腹胀、假性肠梗阻、巨结肠类源病等疾病中运用越来越广泛，也取得一定临床效果［6］。

对于T 型肠造口患者，行造口关闭术前评估是否可以关闭肠造口、肠造口关闭后会否再次出现腹胀、肠梗阻及其发生风险，是一个重要步骤。 目前T型肠造口关闭术前评估方法包括肠道造影检查、随访排空情况和直肠活检等。 但临床上少数患者在术前评估均正常情况下，仍出现T 型肠造口关闭术后再次腹胀、肠梗阻等，而需再次肠造口术。 为辅助评估T 型造口关闭术后腹胀再发的风险，往往需要进行肠造口封堵试验。

目前临床上肠造口封堵常用医用棉球及纱布、球囊导尿管等，但存在医用棉球及纱布封堵不完全、导尿管球囊压迫损伤肠壁等风险，且医用棉球及纱布、球囊导尿管易脱出，效果不佳。 本研究使用一种新型肠造口封堵器进行T 型肠造口封堵试验，总结封堵器使用经验，评估肠造口封堵效果及安全性。

材料与方法

一、一般资料

2019 年10 月至2020 年10 月本院共对14 例T型肠造口患者利用新型造口封堵器进行肠造口封堵试验。 其中男10 例，女4 例；早产儿10 例，极低出生体重儿3 例，超低出生体重儿2 例。

二、新型肠造口封堵器

本研究所使用的新型肠造口封堵器（专利号：ZL201921857624.X）包括柱体塞和中心塞，材质为透明医用硅胶（图1）。 中心塞基座呈圆形，内芯上部呈倒锥形，下端呈圆弧状，中间穿孔呈波浪型，波浪型穿孔配合中心塞使用，增加了两者之间的摩擦，增强了封堵效果。 根据造口肠管直径可单独使用中心塞直接封堵造口，也可使用中心塞联合柱体塞封堵，柱体塞还可以限制肠造口肠管脱垂。 其中透明硅胶材质可有效观察封堵后造口肠管颜色，及时发现肠管有无压迫缺血。

图1 新型肠造口封堵器（左侧：中心塞，右侧：柱体塞）Fig.1A novel enterostomy plug（Left side：central plug； Right side：sleeve plug）

三、T 型肠造口封堵试验操作过程

当T 型肠造口每日出量小于10 ～15 mL/kg 时，可进行试验性封堵。 根据T 型造口直径选择中心塞或柱体塞联合中心塞进行封堵。 先温水清洗造口周围皮肤，拭干后在造口周围均匀涂抹造口粉，涂抹均匀并去除多余浮粉后，在造口周围喷洒皮肤保护膜，面积大于水胶体敷料面积，形成局部透明、透气薄膜。 使用造口测量尺测量造口大小，使用弯剪裁剪水胶体敷料，开口应尽可能与造口大小一致，与造口周围皮肤交界不留间隙。 粘贴水胶体敷料并轻轻按压，使更加贴合造口周围皮肤；塞入封堵器前，在造口与水胶体敷料之间缝隙处用防漏膏做好防漏措施；根据造口肠管出口高度，在水胶体敷料上覆盖纱布，既起支撑作用，还可吸收渗出肠液；然后将封堵器塞入造口肠管内，垂直放置，动作轻柔，再予纱布（4 ～6 层）覆盖，用胶布“十”字交叉固定，最后使用医用腹带加固。 具体操作方法见图2。

图2 T 型肠造口封堵操作过程 A：皮肤保护； B：纱布支撑； C：置封堵器； D：纱布覆盖； E：胶布固定Fig.2 Protocol for enterostomy plugging A：skin prevention； B：gauze dressing； C：enterostomy plug placement； D：gauze covering；E.tape fixation

四、观察指标

封堵后2 ～4 h 观察肠管颜色，色泽正常者继续封堵，对受压迫色泽异常者调整封堵器大小和位置（纱布垫高支撑封堵器缓解造口黏膜压迫）；早期每隔4 ～6 h 更换纱布，每12 h 评估水胶体敷料，根据造口肠液渗出情况及水胶体敷料溶胶情况，及时更换水胶体敷料及重新置入封堵器，稳定状态下可每1 ～2 d 更换敷料和重置封堵器1 次。 封堵期间使用Braden Q 儿童压力性损伤（pressure injury，PI）评估量表及造口周围皮肤评估工具DET 评分对造口肠管及造口周围皮肤损伤情况进行评估。 Braden Q是国内外使用较多的儿童PI 风险评估工具，该量表包括移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养、组织灌注与氧合等7 个评估项目［7，8］。 各条目均采用1 ～4 分评分法，得分越高表明发生PI 的危险性越低［9］。 DET 评分是造口周围皮肤评估工具，对造口周围皮肤的变色（D）、侵蚀（E）、组织增生（T）三方面进行评分，得分范围为0 ～15 分，得分越高说明造口周围皮肤问题越严重，正常DET 计0分、轻度DET 计1 ～3 分、中度DET 计4 ～6 分、重度DET 计7 ～15 分。 同时观察和记录封堵后肠造口排出量，造口肠管色泽及周围皮肤有无糜烂；并在封堵期间观察患者进食情况，有无腹胀、呕吐以及排便情况，有无封堵相关性临床症状。

五、统计学处理

通过SPSS 软件进行统计处理，对于计量资料采用均数±标准差（±s），对计量资料采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、T 型肠造口患者基本资料

14 例中，包括坏死性小肠结肠炎伴或不伴肠穿孔7 例，巨结肠类源病4 例，早产儿肠动力异常，脐膨出伴肠穿孔及胎粪性腹膜炎伴肠闭锁和肠扭转各1例。 Santulli 造口与Bishop-Koop 造口各7 例，均为小肠造口。 造口封堵时患者年龄为1.5 ～21 个月，平均为（9.3±5.8）个月；体重为3.3 ～11 kg，平均为（7.3±2.5）kg；13 例采用中心塞封堵，1 例因合并肠造口脱垂而采用柱体塞联合中心塞进行封堵。 见表1。

表1 14 例T 型肠造口患者一般资料Table 1 General demographics of 14 children with type T enterostomy

二、新型肠造口封堵器封堵效果临床评价

封堵前肠造口排出量为每日5.8 ～30 mL/kg，平均每日（13.6 ±7.7）mL/kg。 封堵后肠造口排出量为每日0 ～12. 5 mL/kg，平均每日（1. 5 ± 3.9）mL/kg，较封堵前明显减少（P ＝0.03）。 封堵器封堵时间为2 ～34 d，平均（9.5 ±10.9）d。 封堵期间均未出现封堵器相关肠梗阻、呕吐等。 封堵后肛门口均有自主排便，13 例每日排便1 ～3 次，1 例每2天排便1 次，无腹胀，喂养正常。

三、T 型肠造口封堵安全性评价

T 型肠造口封堵期间封堵器对造口肠管组织压迫适度，14 例造口部位肠管颜色鲜红，湿润有光泽，未出现肠管暗红色、紫红色变化及肠管黏膜破损等情况；而造口周围皮肤，根据Branden Q 评估量表评分均在27 ～28 分之间，均未出现压力性损伤。 1 例NEC 肠穿孔患者行距屈氏韧带50 cm 处Santulli 造口术，造口部位大便较稀，封堵前造口排出量较多，达27 mL/kg，封堵早期粪便从中心塞周围渗漏至造口周围皮肤，出现粪水性皮炎，DET 评分为2 分。故调整封堵方式，给予造口袋内置中心塞封堵，医用腹带固定，封堵成功后造口排出量明显减少，皮肤糜烂好转修复，3 d 后DET 评分为0 分。 其余13例患者DET 评分均为0 分，未出现皮肤破损、粪水性皮炎、过敏性皮炎等造口周围皮肤并发症。

四、T 型肠造口关闭术后随访

13 例T 型造口封堵成功后，择期行造口关闭术。 术后3 ～6 d 开始进食，进食后无呕吐、腹胀症状，术后住院天数为7 ～17 d。 出院后随访1 ～5 个月，随访中2 例有便秘表现，其他病例无临床相关症状，腹部摄片无明显肠管扩张。 1 例高位肠闭锁Santulli 造口术后1 个月，目前继续住院封堵治疗和等待造口关闭术中。

表2 14 例T 型肠造口患者造口相关资料Table 2 Clinical details of enterostomy in 14 children with type T enterostomy

讨 论

一、新型肠造口封堵器的特点

本组病例采用的新型封堵器为传统生物医学材料，耐热、耐老化，生物相容性良好，因此在使用过程中患者肠造口周围皮肤没有糜烂、皮疹等改变，临床使用耐受性良好。 同时，考虑封堵塞容易滑脱，我们将堵塞柱体设计为波浪形和腰鼓型，增强柱体塞与肠内壁之间的摩擦。 最后，考虑肠造口处肠管黏膜突出于皮肤，我们将柱体塞底座的本体周向边缘向下形成环形凸缘，向下形成了容置空间，实际使用时可减轻封堵器对造口处外凸肠管的压迫；同时可以根据造口肠管直径选择柱体塞联合中心塞封堵造口，也可单独使用中心塞直接封堵造口。

二、新型肠造口封堵器临床使用体会

封堵操作时，应注意封堵塞与水胶体敷料之间的缝隙，可采用医用造口防漏膏做好防漏措施，同时也可减少封堵过程中体液、粪便外漏对造口周围皮肤的刺激。 特殊情况下，造口处肠管黏膜脱出较多，封堵塞容置空间不足以放置造口肠管时，可以先准备4 层纱布（5 cm×5 cm），用修剪水胶体敷料的方法修剪纱布，使其中心能正好露出近端肠管，并将修剪好的纱布置于水胶体敷料上，使其对封堵器起到支撑作用，同时减少对造口肠管黏膜压迫，再垂直置入封堵塞，随后外覆4 层纱布固定，同样可以起到较好的封堵作用。

临床封堵过程中，我们发现末端小肠的T 型造口封堵相对容易获得成功，而高位小肠的T 型造口封堵相对困难。 高位T 型造口排出量多且稀薄，且造口部位周围富含消化酶，封堵时易腐蚀造口周围皮肤致皮损，需改进封堵方法［11］。 针对造口周围皮炎，温水清洗造口周围皮肤后拭干，在造口周围均匀涂抹造口粉，再喷洒皮肤保护膜，形成局部透明、透气的薄膜，重复3 次，共三粉三膜，形成“三明治”效果，可有效保护造口周围皮肤［12，13］。 然后按照常规方法贴上造口袋，暂时不关闭造口袋封条，将封堵塞置入造口袋中，调整位置，使其垂直置入造口肠管，由另1 名护士在造口袋外用食指和中指将封堵塞固定于肠管中，操作者排尽造口袋中的气体，封条卷边封口，确认封堵塞位置正确后使用医用腹带外固定。 封堵过程中尽量排空造口袋中气体、液体，使造口袋尽量保持真空状态。 一般使用造口袋加封堵塞24 h 后，造口周围皮炎较前明显好转，同样封堵期间每2 ～3 天更换造口袋。

本组中4 例因肠闭锁、胎粪性腹膜炎、肠梗阻及NEC 行T 型造口。 临床上出现近端肠管扩张而远端肠管发育细小、近远端肠管直径相差过大、一期吻合可能存在术后肠功能恢复慢或者不完全性肠梗阻的情况下，T 型造口对术后早期恢复有利。 T型造口术后进食出现造口出量较多情况下可考虑封堵，封堵的目的主要为减少造口出量、促进远端肠管使用与发育、耐受经口喂养。 在治疗的开始选择间歇性封堵，观察封堵后造口出量及肛门排便改善情况及有无腹胀等，在患者逐渐耐受封堵后，再造影评估远端肠管发育及排空情况，结合病理，择期行T 型造口关闭术。

本组病例中另有5 例临床表现为早产或超低体重、腹胀、肠管扩张（以小肠充气扩张为主）、长时间不能正常进食（超过1 个月不能建立经口喂养），消化道造影没有机械性梗阻证据，直肠黏膜活检排除巨结肠，也排除甲状腺功能减退、感染、代谢性因素造成的腹胀，经家属同意行手术探查，术中行末端小肠T 型造口，术后患者腹胀明显缓解，逐渐建立全量经口喂养，体重增加并脱离静脉营养。 随访中患者主要由造口排气排便过渡到经肛门排气排便，腹部平片显示扩张小肠好转情况下，选择封堵造口，并进一步评估封堵后患者临床耐受情况，同样结合钡剂灌肠和病理检查，择期关闭T 型造口。

本组中另有5 例因腹胀于外院手术行小肠造口，外院拟诊断为NEC 合并巨结肠类缘病，术后出现不同程度造口丢失量增多和喂养不耐受。 转诊我院后行外院病理切片会诊及重新直肠黏膜活检，评估肠神经元发育情况，也完善泌尿系超声、骶尾部磁共振、基因检测等检查，最后均因钡剂灌肠检查提示结肠细小或24 h 钡剂中等量或大量残留，考虑原造口远端肠管长期费用性萎缩及排空功能差，一期吻合存在术后功能性梗阻风险，经家属同意改行T 型造口。 T 型造口术后4 例早期（术后1 ～2 个月）出现造口出量明显大于肛门排便量的现象，而在术后2 ～4 个月开始肛门排便量逐渐增加而造口出量减少。 4 例行T 型造口关闭术前均再次接受钡剂灌肠检查，发现结肠细小，形态较前好转，1 例基本排空，3 例少量残留。 在此基础上封堵造口，试验性封堵时间≥5 d，患者无相关腹胀、呕吐等症状，腹部摄片无肠管扩张异常，择期行T 型造口关闭术。术后随访中，2 例存在便秘，需间断性开塞露通便，临床无腹胀、呕吐，腹部平片无明显肠管扩张，目前饮食调整和继续随访中。

本研究显示新型封堵器在封堵期间对造口肠管、周围皮肤均无相关并发症发生，虽操作较纱布、球囊封堵复杂但可达到良好封堵作用，可安全有效用于T 型造口关闭术前试验性封堵，取得初步疗效。 目前正完善封堵器型号，设计封堵器直径分别为0.6 cm、0.8 cm、1.0 cm，与6 号、8 号、10 号扩肛条一致，以达到更好的封堵效果。 不同病因T 型造口术后造口关闭前肠功能评估十分重要。 临床上常用术前评估方法包括腹平片肠管扩张与否、钡剂灌肠检查钡剂排空情况、肠道病理及基因检测等，如能结合T 型造口关闭术前试验性封堵，可为临床提供更多依据，并可能有利于减少术后肠道功能不耐受等相关并发症。